Estrategias invasivas frente a conservadoras en el paciente anciano con síndrome coronario agudo

El tema reabre un debate clínico que vivimos a diario: cómo decidir en el mayor de 75 años sin caer en el "hazlo todo" ni en el "no hagas nada". Para el intensivista que recibe al paciente en urgencias o en UCI, la decisión se individualiza con datos, no con reflejos.

Reconoce el escenario

Paciente mayor de 75 años. Dolor torácico o disnea aguda. Troponina elevada. ECG con o sin cambios ST. Fragilidad basal visible. Función renal limítrofe. Polifarmacia. Aquí decidimos el ingreso. Si optamos por invasivo de rutina, sumamos riesgo hemorrágico, nefropatía por contraste, delirium y declive funcional al alta. Si optamos por conservador, asumimos recurrencia isquémica, angina refractaria y reingreso precoz. La decisión se individualiza o se equivoca.

El protocolo "todo invasivo" nació del beneficio en mortalidad observado en cohortes más jóvenes. Extrapolarlo al mayor de 80 años con frailty 5 o superior multiplica las complicaciones sin garantía de ganancia funcional. El paciente que sale de la UCI caminando, comiendo solo y orientado a su domicilio es el que justifica la estrategia elegida.

Lo que el nuevo análisis obliga a recalibrar

Poner los resultados funcionales como eje del trabajo desplaza el objetivo desde la mortalidad intrahospitalaria hacia la capacidad del paciente para volver a caminar, vivir solo y decidir por sí mismo tras el alta. Eso reescribe la indicación antes de pasar al laboratorio de hemodinámica.

Si la fragilidad basal es alta, la estrategia invasiva puede no aportar ganancia funcional y sí añadir morbilidad evitable: sangrado mayor, evento renal agudo, ictus periprocedimiento. Si la fragilidad es baja, el beneficio hemodinámico mantiene su indicación. La edad cronológica sola no basta como criterio. Necesitamos frailty score, comorbilidad activa y expectativa funcional explícita del propio paciente y de su familia.

La pregunta al ingreso ya no es "¿le pongo stent?" sino "¿qué vida espera este paciente dentro de tres meses?". Esa respuesta condiciona todo.

Algoritmo a pie de cama

Antes de activar cateterismo, ejecuta esta secuencia:

• Aplica Clinical Frailty Scale en las primeras 24 horas; registra el valor.
• Calcula GRACE (riesgo isquémico) y CRUSADE (riesgo hemorrágico) antes de decidir.
• Define objetivo funcional con paciente y familia: domicilio propio, autonomía para vestido y aseo, mantenimiento de la capacidad de decisión legal.
• Coordina con cardiología intervencionista antes de movilizar al paciente; comparte riesgo y objetivo.
• Documenta en la historia decisión, motivo y objetivos terapéuticos firmados por el clínico responsable.
• Reevalúa la estrategia a las 48-72 horas según troponina seriada, función renal y estado neurológico.

Tras activar la estrategia, monitoriza:

• Si invasivo: acceso vascular, función renal a 24-48 horas, estado neurológico, curva de troponina y reincorporación a la deambulación en 72 horas.
• Si conservador: recurrencia isquémica, estabilidad hemodinámica, adherencia al doble antiagregante y estatina si procede, y plan funcional al alta.