La paradoja riesgo-tratamiento en el infarto sin elevación del ST: por qué se infrautiliza la estrategia

La paradoja riesgo–tratamiento, según una perspectiva publicada en Cardiology Discovery, se asocia con mayor mortalidad hospitalaria: el perfil que más se beneficiaría es el más excluido. En cuidados intensivos lo vivimos cada turno: edad avanzada, comorbilidad y deterioro renal frenan la decisión. Yong Hoon Kim y Ae‑Young Her firman el análisis.

La brecha que abren los registros

Un registro nacional británico con 137.265 pacientes NSTEMI tratados entre 2010 y 2015 muestra que solo el 16,4% de los casos de alto riesgo recibieron la estrategia invasiva dentro de la ventana temporal recomendada. Un registro estadounidense con 287.275 pacientes reproduce el sesgo: los pacientes mayores y con mayor carga de comorbilidad accedieron con menor frecuencia al intervencionismo en plazo, aunque los datos ponderados por propensión asocian la terapia invasiva con menor mortalidad hospitalaria (OR 0,36; IC 95% 0,31–0,42). Son registros observacionales. Existe confounding por indicación. No se demuestra causalidad. Las barreras estructurales —acceso restringido a la sala fuera de horario— también pesan en la decisión.

Cambia la pregunta a pie de cama

Sustituye el umbral aislado del GRACE por una decisión multidimensional. Si hay isquemia en curso, troponina en ascenso rápido u oclusión total del vaso culpable —hasta una cuarta parte de los NSTEMI presenta esta característica—, adelanta la angiografía. En la práctica equivale a un infarto con elevación del ST enmascarado por el electrocardiograma. Si el GRACE alto se sostiene solo en edad avanzada o enfermedad renal, pesa más el riesgo hemorrágico y el de nefropatía por contraste. Ajusta el cuándo, no el principio. Si retiras la intervención por miedo al procedimiento, estás confundiendo riesgo técnico con beneficio neto del paciente. Pasa de si hacer angiografía a cuándo hacerla. Integra carga isquémica, fragilidad, riesgo hemorrágico, función renal y preferencias del paciente. Los ensayos que sostienen las recomendaciones se apoyaron en stents de generaciones previas y tasas bajas de ICP, no reproducibles ya en nuestros flujos. Las barreras de sistema —acceso limitado a la sala tras la guardia— cuentan en nuestra decisión. Modelemos las redes regionales como las del IAMCEST ya existentes.