Adecuación del esfuerzo terapéutico: vías de aplicación en UCI

Lo habitual es encontrarse con una evolución clínica que se deteriora, una respuesta insuficiente a las medidas instauradas, incertidumbre sobre el pronóstico y una familia que necesita entender qué está ocurriendo mientras el equipo también intenta ordenar sus propios límites.

La adecuación del esfuerzo terapéutico en UCI no consiste en dejar de tratar. Consiste en ajustar el tratamiento a lo que puede aportar al paciente, evitando intervenciones desproporcionadas, inútiles o asociadas a un sufrimiento que ya no se corresponde con un beneficio clínico razonable. Por lo tanto, hablar de opciones de adecuación no es hablar de una única maniobra, sino de varias vías posibles: no ingresar en la unidad, no iniciar nuevas medidas, retirar soportes ya instaurados o plantear un intento terapéutico limitado en el tiempo.

En mi experiencia, la dificultad no está solamente en conocer estas opciones. Está en utilizarlas con un criterio compartido, comunicar la decisión de forma comprensible y garantizar que, cuando se limita una medida, el cuidado no se limita con ella.

No ingreso, no inicio y retirada: tres decisiones distintas

Las expresiones que utilizamos importan. No es lo mismo decidir que una persona no se beneficia de un ingreso en UCI que retirar una ventilación mecánica ya instaurada. Ambas situaciones pueden formar parte de una adecuación del esfuerzo terapéutico, pero exigen razonamientos, tiempos y formas de acompañamiento diferentes.

La primera vía es la denegación o no ingreso en UCI. Se plantea cuando el soporte intensivo no puede modificar de manera significativa la evolución esperable o cuando las cargas previsibles de la intervención superan cualquier beneficio razonable. Esta decisión suele tomarse fuera de la unidad, en coordinación con el equipo responsable del paciente, y requiere dejar claro qué cuidados continuarán en planta, en urgencias, en el domicilio o en el entorno asistencial que corresponda.

No ingresar en UCI no significa que el paciente quede sin atención. Significa que el plan se orienta hacia otro nivel de cuidados, con objetivos distintos. El alivio de la disnea, el control del dolor, la atención a la agitación, el acompañamiento familiar y la continuidad de la enfermería siguen siendo responsabilidades asistenciales. En consecuencia, una decisión de no ingreso debe ir siempre acompañada de una alternativa concreta, no de un vacío.

La segunda opción es la abstención de nuevas medidas de soporte vital, también denominada no inicio. En este escenario, el paciente ya recibe tratamiento, pero el equipo decide no añadir determinadas intervenciones avanzadas si la situación empeora. Puede acordarse, por ejemplo, no iniciar ventilación mecánica invasiva, no comenzar terapia de depuración extrarrenal o no escalar el soporte vasoactivo cuando la respuesta clínica y el pronóstico hacen poco probable un beneficio real.

La tercera vía es la retirada de soportes vitales previamente instaurados. Aquí la intervención ya se está aplicando: el paciente está conectado a ventilación mecánica, recibe fármacos vasoactivos o depende de una terapia renal sustitutiva, y se considera que continuarla ha dejado de ser adecuado. La retirada exige una planificación clínica y humana especialmente cuidadosa, porque el equipo y la familia perciben con más intensidad que se está modificando algo que ya formaba parte del tratamiento.

La adecuación del esfuerzo terapéutico no marca el final de los cuidados: cambia el objetivo de la asistencia para proteger el confort y la dignidad del paciente.

Conviene no presentar estas opciones como una escala automática, como si siempre hubiera que pasar de una a otra. La decisión depende del estado clínico, de los objetivos asistenciales, de la respuesta al tratamiento, de la voluntad conocida del paciente y del consenso del equipo. También de la posibilidad real de ofrecer cuidados paliativos intensivos con calidad.

Abstención frente a retirada de soporte vital

La distinción puede parecer técnica, pero tiene consecuencias prácticas. La abstención suele integrarse con más facilidad en un plan de no escalada: no se incorpora una nueva intervención. La retirada, en cambio, implica revisar un tratamiento que ya está funcionando, aunque su funcionamiento no se traduzca en una recuperación posible o significativa.

La tabla sirve para ordenar conceptos, pero no sustituye al juicio clínico. En la práctica, los límites entre una modalidad y otra pueden vivirse de forma distinta según la familia, el equipo y la propia historia del paciente. Por eso es preferible hablar de objetivos y beneficios esperables, no únicamente de técnicas.

El intento terapéutico limitado en el tiempo cuando aún existe incertidumbre

Hay casos en los que no podemos afirmar con suficiente seguridad que el soporte intensivo sea inútil, pero tampoco podemos justificar una prolongación indefinida de todas las medidas. En estas situaciones, los Intentos Terapéuticos Limitados en el Tiempo, o ITLT, ofrecen una vía intermedia y estructurada.

El planteamiento es sencillo en su formulación, aunque exige disciplina en su ejecución: se mantiene un tratamiento intensivo durante un periodo previamente acordado y se define de antemano qué evolución se considerará favorable, insuficiente o claramente desfavorable. Llegado el momento de la revisión, el equipo analiza la respuesta y decide si continúa, modifica o retira determinadas medidas.

Lo importante es que el ITLT no sea una manera de aplazar una conversación difícil. Si se mantiene la ventilación mecánica, el soporte vasoactivo o una terapia renal sustitutiva sin haber fijado qué se espera conseguir, el tiempo pasa a ser el único criterio. Y el tiempo, por sí solo, no es un objetivo terapéutico.

Para que un ensayo limitado tenga sentido, el equipo debería concretar varios elementos:

1. Cuál es la incertidumbre que se intenta resolver. No es igual esperar una recuperación de la función respiratoria que comprobar si existe una respuesta hemodinámica suficiente o una posibilidad de recuperar un nivel de interacción que el paciente habría considerado aceptable.

2. Qué medidas se van a mantener y cuáles no se van a escalar. Un ITLT no obliga a utilizar todos los recursos disponibles. Puede incluir ventilación mecánica y tratamiento antibiótico, pero excluir nuevas maniobras invasivas si no aparecen signos de respuesta.

3. Qué indicadores se revisarán. Deben ser criterios clínicos comprensibles para el equipo: evolución de los órganos, respuesta al soporte, posibilidad de reducir tratamientos o aparición de complicaciones que cambien el balance entre beneficios y cargas.

4. Cuándo se realizará la reevaluación. El plazo debe ser suficientemente concreto para evitar que el ensayo se convierta en una prolongación indefinida. No siempre se puede fijar con exactitud desde el primer momento, pero sí debe existir una fecha o una condición clara de revisión.

5. Qué decisiones se contemplan después. La familia debe saber que el resultado puede ser la continuidad, la modificación o la retirada de parte del soporte. Presentar el ITLT como una promesa de recuperación genera expectativas difíciles de sostener.

En este punto, la comunicación vuelve a ser una intervención clínica. Explicar que se va a dar una oportunidad al tratamiento no significa garantizar que funcionará. También hay que explicar que, si la respuesta no aparece, retirar una medida puede ser la forma más coherente de continuar cuidando.

Qué tratamientos pueden ser objeto de adecuación

La adecuación del esfuerzo terapéutico en UCI opciones no se limita a la ventilación mecánica. Puede afectar a diferentes componentes del soporte vital y del tratamiento de una infección o de un fallo orgánico. Cada intervención debe analizarse en el contexto global del paciente, porque una misma medida puede tener un valor distinto según el momento clínico y los objetivos acordados.

Reanimación cardiopulmonar

La decisión de no realizar RCP ante una parada cardiorrespiratoria puede formar parte de la planificación de la adecuación. No equivale a retirar otros cuidados ni impide tratar síntomas, acompañar a la familia o mantener aquellas intervenciones que sigan aportando beneficio.

Lo que suele generar más confusión es identificar la RCP con el conjunto de la asistencia. Una orden de no reanimación se refiere a una situación concreta: qué hacer si se produce una parada. No determina por sí sola todos los demás tratamientos del paciente.

Ventilación mecánica invasiva

La ventilación mecánica puede ser objeto de no inicio o de retirada. Cuando se valora una extubación paliativa en cuidados intensivos, el objetivo no es provocar la muerte, sino retirar una medida que ya no ofrece un beneficio proporcional y preparar un plan de alivio sintomático.

La planificación incluye anticipar disnea, ansiedad, dolor, secreciones y agitación. También implica explicar a la familia qué cambios puede observar y quién permanecerá disponible para acompañarla. La ventilación no se retira de manera aislada: se revisan la analgesia, la sedación paliativa cuando esté indicada, el entorno, la presencia familiar y la continuidad de los cuidados de enfermería.

En algunos pacientes, la retirada puede ser gradual; en otros, la situación clínica aconseja una extubación directa. La decisión concreta depende de la evolución, de la carga del soporte y del plan de confort. No es útil convertir una práctica compleja en una secuencia rígida, porque la respuesta clínica y las necesidades del paciente pueden cambiar en minutos.

Fármacos vasoactivos e inotrópicos

Los fármacos vasoactivos e inotrópicos pueden mantener una presión arterial o una función cardiaca que ya no se traduce en recuperación orgánica. En esos casos, el equipo puede decidir no aumentar las dosis o retirarlas de forma planificada, siempre dentro de un abordaje global de control de síntomas.

La decisión requiere observar si el tratamiento está consiguiendo un objetivo clínico razonable o si únicamente prolonga una situación de deterioro. Esta valoración no debería recaer en una cifra aislada de presión arterial. La medicina intensiva trabaja con tendencias, respuesta de los órganos, reversibilidad y objetivos de cuidado.

Terapia de depuración extrarrenal

La terapia renal sustitutiva también puede ser objeto de no inicio o retirada cuando deja de contribuir a un objetivo compatible con el bienestar y la evolución posible del paciente. La decisión puede ser especialmente compleja si la familia interpreta la diálisis como una intervención independiente del resto de la situación.

Por eso conviene explicar qué está consiguiendo realmente la técnica, qué cargas implica y qué se espera si se mantiene. Cuando el objetivo cambia hacia el confort, la atención se centra en aliviar la disnea, la inquietud, el dolor u otros síntomas, sin presentar la retirada como abandono.

Tratamiento antimicrobiano

La antibioterapia puede mantenerse, ajustarse o suspenderse según el objetivo asistencial. En algunos casos continúa siendo una medida proporcionada porque controla síntomas o trata una infección potencialmente reversible. En otros, prolongarla puede añadir efectos adversos y procedimientos sin modificar la trayectoria clínica.

No existe una regla válida para todos los pacientes. La pregunta no es únicamente si el antibiótico puede prolongar la vida, sino qué beneficio aporta en ese momento y qué relación guarda con los objetivos expresados por el paciente y el equipo.

Nutrición e hidratación artificial

La nutrición enteral o parenteral y la hidratación también deben revisarse dentro del plan global. No son medidas neutras en todas las fases de la enfermedad crítica. Pueden aportar beneficio en determinados contextos, pero también causar sobrecarga, distensión, secreciones o nuevas intervenciones cuando el organismo se encuentra en una fase de deterioro irreversible.

La conversación debe evitar simplificaciones. No se trata de oponer alimentación y cuidado, sino de explicar qué necesita el paciente y cómo se puede sostener el confort cuando las medidas invasivas dejan de ser adecuadas.

Retirar un soporte concreto no autoriza a retirar la presencia, la analgesia, la higiene, la escucha ni la responsabilidad profesional.

La reorientación a cuidados paliativos intensivos

Uno de los errores más dolorosos en estos procesos es describir la adecuación como un cese del esfuerzo. La intensidad asistencial puede cambiar, pero la responsabilidad no desaparece. De hecho, el periodo posterior a la decisión exige una atención muy organizada.

Los cuidados paliativos intensivos incluyen, entre otras medidas, el control del dolor, la analgesia, la sedación paliativa cuando está clínicamente indicada, el confort térmico e hídrico, la higiene, el cuidado de la boca, el manejo de las secreciones y la atención a la ansiedad o la agitación. También incluyen a la familia: explicar, sostener, anticipar cambios y ofrecer un espacio en el que no tenga que interpretar cada modificación del monitor.

El entorno de la UCI tiene una influencia directa en la experiencia del final de la vida. El ruido, la iluminación permanente, las alarmas, las interrupciones y la separación física pueden aumentar el sufrimiento. Cuando el pronóstico y la situación clínica lo permiten, conviene adaptar el espacio, facilitar la presencia familiar y reducir aquellos estímulos que ya no aportan valor.

La humanización no consiste en añadir gestos amables a un proceso técnicamente correcto. Consiste en rediseñar la asistencia para que el paciente no quede reducido a sus parámetros fisiológicos. En este sentido, la adecuación del esfuerzo terapéutico exige una mirada integral: cuerpo, entorno, familia, intimidad, valores y desgaste del equipo.

La familia necesita un plan, no solo información

Las familias suelen recibir mucha información clínica y, sin embargo, seguir sin saber qué ocurrirá a continuación. Decir que se van a retirar medidas de soporte no basta. Hay que explicar:

• qué tratamiento se va a modificar y cuál se mantendrá;
• qué síntomas pueden aparecer y cómo se tratarán;
• si el paciente podrá estar acompañado;
• quién será la persona de referencia del equipo;
• qué cambios pueden producirse en la respiración, la consciencia o la tensión arterial;
• cómo se garantizará la intimidad y el confort.

La comunicación de malas noticias no debería reducirse a una reunión puntual. Es un proceso que necesita coherencia entre profesionales. Si una persona explica que el objetivo es el confort y otra continúa hablando de nuevas escaladas sin contextualizarlas, la familia percibe contradicción, aunque cada frase aislada sea técnicamente defendible.

Desde la gestión de equipos, este es un punto crítico. La familia no debería tener que repetir la historia a cada turno ni reconstruir el plan a partir de mensajes parciales. Una nota clínica clara, una reunión de equipo y una persona referente pueden evitar una parte importante de esa carga.

Cómo construir un consenso clínico sin convertirlo en una votación

La decisión de limitar tratamientos no se resuelve contando opiniones. Necesita un proceso de deliberación clínica y ética. El equipo debe compartir la información relevante, revisar la proporcionalidad de las medidas y reconocer qué aspectos siguen siendo inciertos.

En la práctica, ayuda separar cuatro preguntas:

1. Qué sabemos del estado actual. Incluye el diagnóstico, la evolución, la respuesta a los tratamientos y las complicaciones acumuladas.

2. Qué podemos esperar razonablemente. No se trata de adivinar el futuro, sino de establecer si existe una posibilidad proporcionada de recuperación o de alcanzar los objetivos del paciente.

3. Qué habría querido el paciente. Las preferencias expresadas, las instrucciones previas y la información aportada por la familia pueden orientar, aunque no siempre resuelvan todos los detalles.

4. Qué intervención mantiene un beneficio real. Una técnica puede ser eficaz para sostener una variable y, al mismo tiempo, no ofrecer un beneficio global para la persona.

El consenso profesional no exige que todos los miembros del equipo vivan la decisión con la misma emoción. Sí exige que puedan comprender el razonamiento, plantear dudas y conocer el plan. Esto es especialmente importante para los profesionales de enfermería, que permanecen junto al paciente y la familia durante gran parte del proceso. Excluirlos de la deliberación empobrece la decisión y aumenta el desgaste profesional.

También hay que aceptar que algunas decisiones generan malestar moral. La prevención del burnout no pasa únicamente por ofrecer formación en resiliencia. Si la organización expone de forma repetida a los profesionales a tratamientos que consideran desproporcionados, sin espacios de deliberación ni apoyo, el problema no está en una supuesta falta de fortaleza individual. Está en el diseño del trabajo.

Protocolos de limitación del esfuerzo terapéutico: utilidad y límites

Los protocolos de limitación del esfuerzo terapéutico pueden ayudar a reducir variabilidad, ordenar la documentación y asegurar que no se olviden aspectos esenciales. Son especialmente útiles para definir responsabilidades, establecer cómo se comunica la decisión y recordar qué medidas de confort deben acompañar a la retirada de un soporte.

Sin embargo, un protocolo no puede sustituir al razonamiento clínico. Si se aplica como una plantilla automática, corre el riesgo de convertir una decisión individualizada en una secuencia mecánica. La adecuación no es una lista de casillas: es una respuesta proporcionada a la situación de una persona concreta.

Un buen marco organizativo debería incluir al menos:

• criterios para identificar posibles situaciones de futilidad o desproporción;
• participación de los profesionales implicados en el cuidado directo;
• revisión de la voluntad y los valores del paciente;
• pautas para la comunicación con la familia;
• definición de medidas de confort y acompañamiento;
• documentación de los objetivos y de la decisión;
• posibilidad de solicitar apoyo de bioética o cuidados paliativos cuando exista conflicto;
• revisión del plan si cambia la evolución clínica.

La existencia de recomendaciones profesionales, como las elaboradas por el Grupo de Trabajo de Bioética de la SEMICYUC, y la experiencia acumulada en estudios sobre la limitación de tratamientos de soporte vital muestran que no estamos ante situaciones excepcionales dentro de la medicina intensiva. Forman parte del trabajo cotidiano de las UCI, aunque eso no las convierta en decisiones sencillas.

La práctica clínica también ha ido desplazando la pregunta de si se debe tratar a la pregunta de para qué se trata. Ese cambio es relevante. El objetivo no es mantener todas las funciones biológicas posibles durante el mayor tiempo disponible, sino ofrecer una asistencia clínicamente proporcionada y coherente con la dignidad del paciente.

Cuando aparece conflicto entre el equipo y la familia

El desacuerdo familiar no siempre significa que la familia esté rechazando la evidencia médica. Con frecuencia expresa miedo, culpa o una comprensión distinta de lo que significa retirar un tratamiento. Algunas personas oyen la palabra retirada y entienden abandono. Otras creen que mantener una máquina equivale necesariamente a mantener una posibilidad real de recuperación.

La respuesta no debería ser aumentar el volumen de tecnicismos. Conviene volver a lo concreto: qué está haciendo el tratamiento, qué no está consiguiendo, qué cargas añade y qué objetivos son posibles. También ayuda distinguir entre la muerte causada por una enfermedad irreversible y la decisión clínica de no prolongar una intervención desproporcionada.

En caso de conflicto persistente, la organización debe ofrecer canales de deliberación. Una segunda valoración, la intervención de un equipo de cuidados paliativos o la consulta al comité de ética pueden aportar estructura. No se trata de buscar una autoridad que imponga una respuesta, sino de asegurar que el proceso sea transparente, razonado y respetuoso.

El equipo también necesita protección. Cuando la presión se concentra sobre un único intensivista o sobre el profesional que comunica la decisión, aumenta el riesgo de desgaste y de mensajes contradictorios. Las conversaciones difíciles son una tarea colectiva. La coordinación no consiste solo en repartir camas y turnos; también consiste en repartir la responsabilidad emocional y profesional de cuidar bien al final de la vida.

Una ruta práctica para la toma de decisiones

Cada hospital adapta sus procedimientos a sus recursos y a su organización, pero una secuencia de trabajo puede ayudar a no perder de vista lo esencial:

1. Revisar la situación clínica completa, evitando que una cifra aislada o un episodio puntual determine por sí solo la decisión.

2. Definir el objetivo del tratamiento, diferenciando entre recuperación, estabilización temporal, prolongación de funciones y control del sufrimiento.

3. Identificar las medidas que aportan beneficio y las que añaden carga, una por una y dentro del conjunto del caso.

4. Explorar los valores y preferencias del paciente, incluyendo lo que haya expresado previamente y la información que puedan aportar sus representantes o familiares.

5. Deliberar con el equipo multidisciplinar, incorporando la perspectiva de quienes conocen la respuesta cotidiana del paciente.

6. Elegir la vía de adecuación más proporcionada, ya sea no ingreso, abstención, retirada o un ITLT con objetivos y fecha de reevaluación.

7. Comunicar el plan con un lenguaje comprensible, sin falsas certezas y sin presentar la decisión como una retirada global de cuidados.

8. Preparar el entorno y las medidas de confort, incluyendo analgesia, sedación paliativa cuando proceda, intimidad, acompañamiento y atención a la familia.

9. Documentar la decisión y revisarla, porque un cambio clínico relevante puede modificar los objetivos o la proporcionalidad de las medidas.

Esta ruta no elimina la incertidumbre. Lo que hace es impedir que la incertidumbre se convierta en inercia. Cuando nadie revisa el plan, el soporte continúa por defecto; cuando nadie define los objetivos, cada profesional interpreta la situación de una manera; cuando nadie explica el proceso, la familia recibe la retirada como una sorpresa.

Una responsabilidad de calidad asistencial

La adecuación del esfuerzo terapéutico forma parte de la calidad asistencial. No es un asunto separado de la seguridad del paciente, de la humanización ni de la gestión de recursos. Una UCI que utiliza tratamientos desproporcionados durante demasiado tiempo puede aumentar el sufrimiento del paciente, complicar el duelo familiar y someter al equipo a una presión evitable. Una UCI que limita tratamientos sin un plan de confort y sin comunicación adecuada incurre en otro tipo de fallo.

El equilibrio está en construir decisiones proporcionadas, deliberadas y revisables. Proporcionadas, porque las intervenciones deben guardar relación con el beneficio que pueden ofrecer. Deliberadas, porque no deberían quedar en manos de la improvisación ni de una sola mirada. Revisables, porque la medicina intensiva trabaja con procesos dinámicos y porque la información disponible puede cambiar.

En este marco, la retirada de soporte vital en UCI no debe presentarse como un fracaso de la medicina. A veces es la consecuencia más responsable de reconocer que una intervención ya no cumple el objetivo para el que fue iniciada. El fracaso sería confundir la capacidad técnica de mantener una función con la obligación de mantenerla siempre.

La recomendación que trasladaría a un colega que empieza a asumir estas decisiones es sencilla, aunque no fácil: no esperes a la última hora para hablar de objetivos, y no dejes que la urgencia sustituya a la deliberación. Cuando el equipo ha trabajado antes la comunicación, los criterios y las medidas de confort, la decisión sigue siendo dolorosa, pero deja de ser caótica.

La adecuación del esfuerzo terapéutico no termina cuando se apaga una máquina o se suspende un fármaco. Termina —si es que puede hablarse así— cuando el paciente ha recibido un cuidado coherente con su situación, la familia ha entendido el camino y el equipo puede reconocer que ha protegido tanto la vida posible como la dignidad necesaria.