Ensayo EVAOLD: por qué la estrategia invasiva sigue siendo clave en el infarto del anciano

El error de protocolo sería sustituir la estrategia invasiva rutinaria por una selección basada en pruebas de estrés. El ensayo EVAOLD no demostró que ese cambio fuera equivalente en pacientes de 80 años o más con infarto sin elevación del segmento ST (NSTEMI). Para la cardiología crítica, el mensaje es operativo: reducir angiografías no basta si empeoran los eventos cardiovasculares.

La estrategia selectiva no alcanzó la no inferioridad

El primero utilizó pruebas de imagen de esfuerzo. Después, reservó la angiografía para quienes presentaban enfermedad moderada o grave. El segundo realizó angiografía de forma rutinaria, sin prueba de esfuerzo previa.

El ensayo fue abierto y se desarrolló en 25 centros franceses. Su objetivo principal combinó muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal al año.

La estrategia guiada por imagen registró el evento principal en el 24,1% de los pacientes. La estrategia invasiva rutinaria lo hizo en el 20,7%.

La razón de riesgos fue 1,22. El intervalo de confianza del 95% fue 0,86–1,72. El valor de p fue 0,27.

El ensayo se detuvo durante el primer análisis intermedio. Habían sido aleatorizados 587 pacientes de los 1.756 previstos. La decisión respondió a una baja potencia condicional para demostrar la no inferioridad.

No confundamos menor exposición con mejor resultado. La estrategia selectiva redujo la necesidad de angiografías y sus complicaciones relacionadas. Sin embargo, no demostró no inferioridad frente al abordaje invasivo rutinario.

Qué cambia en la unidad coronaria

El NSTEMI es el tipo más frecuente de infarto. Su tratamiento suele incluir una estrategia invasiva. Esta implica angiografía y, cuando procede, reapertura de la arteria obstruida.

En el paciente muy anciano, el balance beneficio-riesgo es más complejo. Aumenta el riesgo de complicaciones. Además, existía incertidumbre sobre el beneficio de una estrategia invasiva rutinaria. EVAOLD intentó resolver esa incertidumbre con una selección previa mediante imagen de esfuerzo.

El resultado no autoriza a reemplazar automáticamente la angiografía rutinaria. Si planteamos una estrategia selectiva, debemos reconocer que el ensayo no confirmó su equivalencia clínica.

La aplicabilidad también presenta dificultades. El estudio comunicó que implementar la estrategia guiada por imagen resultó complejo en esta población. Ese dato importa. Un algoritmo que exige pruebas adicionales puede fallar por logística, disponibilidad o tolerancia clínica.

No extrapolemos más de lo demostrado. La interrupción precoz limita la interpretación. También hubo menos eventos de los previstos. Estos factores obligan a leer los resultados con prudencia.

Para el intensivista, la decisión debe mantenerse individualizada. Valora el contexto clínico. Revisa el riesgo del procedimiento. Coordina cardiología intervencionista y unidad coronaria. No conviertas una prueba de esfuerzo en una barrera automática para la angiografía.

Decisión práctica y puntos de control

Si el paciente tiene 80 años o más y NSTEMI, entonces confirma primero el objetivo asistencial. Después, revisa si la estrategia invasiva rutinaria sigue siendo viable.

Si consideras una estrategia selectiva, documenta el motivo. Expón qué prueba de imagen se utilizará. Define qué resultado llevará a angiografía. Anticipa retrasos y limitaciones operativas.

Si la prueba no puede realizarse con garantías, no fuerces el algoritmo. La dificultad de implementación fue uno de los hallazgos del ensayo.

Si el caso exige una decisión urgente, prioriza la coordinación. Monitoriza la evolución. Reevalúa el balance beneficio-riesgo. Titula la estrategia según la situación clínica, no según una simplificación del estudio.

El mensaje de EVAOLD es concreto: no sustituyas la invasividad rutinaria por selección sin valorar el coste clínico. El ensayo aporta orientación, pero no cierra la decisión.

Checklist rápido

• Confirma NSTEMI y edad igual o superior a 80 años.
• Revisa la indicación y el riesgo de angiografía.
• Define quién realizará la prueba de esfuerzo.
• Establece el criterio para pasar a angiografía.
• Documenta limitaciones logísticas y clínicas.
• Reevalúa la estrategia tras cada cambio evolutivo.