Revascularización completa en infarto: el ensayo AIR-STEMI cambia el manejo del paciente multivaso

Presentado en el Congreso ESC 2026 en Múnich y publicado de forma simultánea en el New England Journal of Medicine, el ensayo AIR-STEMI demuestra que guiar la revascularización completa mediante angiografía coronaria funcional —es decir, estimando el flujo con FFR derivado de la propia imagen angiográfica— reduce eventos cardiovasculares y mejora la seguridad frente al criterio angiográfico clásico en pacientes con IAMEST y enfermedad multivaso. Para quienes coordinamos cuidados críticos, el dato no es solo cardiológico: redefine lo que pedimos al laboratorio de hemodinámica cuando el paciente aún sigue en nuestra unidad.

Lo que cambia en la práctica del intensivista

Durante años hemos asumido que, ante un IAMEST con enfermedad multivaso, el ojo del hemodinamista y un punto de corte del 50 % de estenosis bastaban para decidir qué lesiones tratar. El ensayo AIR-STEMI, con 1.823 pacientes reclutados en 21 centros de Italia y Pakistán, cuestiona esa rutina con números difíciles de ignorar: en la rama guiada por angiografía funcional solo se trató el 51,9 % de los vasos no culpable, frente al 94,9 % de la rama convencional. Es decir, casi la mitad de las intervenciones que hoy programamos podrían evitarse sin perder protección clínica, lo que en consecuencia se traduce en menos procedimientos, menos vasos tratados, longitudes de stent más cortas y, lo que nos toca de cerca, un menor consumo de contraste. En el paciente crítico, con función renal a menudo limítrofe y balances hídricos complicados, ese último punto no es un detalle menor.

Por qué importa mirarlo desde la UCI

Aquí es donde, en mi experiencia, la disfunción organizativa más frecuente aparece: derivamos al paciente con un informe que dice "revascularización completa realizada" y no siempre preguntamos con qué criterio se decidió cada lesión. El profesor asociado Simone Biscaglia, del Hospital Universitario de Ferrara, lo expone con claridad: la angiografía tradicional ofrece una imagen bidimensional, subjetiva, interpretada por el ojo humano; la angiografía funcional reconstruye el vaso en tres dimensiones y estima el flujo real. Esa diferencia cambia decisiones terapéuticas que después recibimos —o padecemos— en la unidad.

Por lo tanto, mi propuesta para el pase de guardia es concreta y operativa: cuando asumamos un IAMEST multivaso post-hemodinámica, preguntemos si las lesiones no culpable se guiaron por FFR derivado. Si la respuesta es no, abramos una línea de revisión con cardiología intervencionista. Se trata, ni más ni menos, de evitar sobretratamiento y, con él, complicaciones —sangrado, nefropatía por contraste, fracaso multiorgánico— que terminan aterrizando en cuidados intensivos.

Qué seguir de cerca

El respaldo simultáneo de una revista de primer nivel invita a empezar a incorporar este enfoque a los protocolos locales, aunque falta por ver cómo se implementa en centros con menor volumen y qué coste-efectividad muestra en sistemas con recursos ajustados como el nuestro. Mientras tanto, el mensaje provisional es razonable y, a mi juicio, suficientemente sólido: menos stent no equivale a menos cuidado, sino a mejor selección. Mantengámonos atentos a los subanálisis y, sobre todo, a cómo aterrizan estas cifras en los pases conjuntos de cardiología y UCI.