Puente miocárdico severo: por qué una angiografía limpia no descarta el infarto

Puente miocárdico severo, coronarias sin obstrucción, NSTEMI y bradicardia sinusal como escenario añadido. El caso clínico que Cureus acaba de difundir rompe una presunción frecuente en urgencias: "angiografía limpia, no hay isquemia". Esa presunción puede matar al paciente.

Por qué falla el razonamiento clásico

El puente miocárdico comprime la arteria en sístole. La bradicardia sinusal reduce el gasto coronario. La perfusión cae. El miocardio se isquemia sin placa visible. El clínico descarta el cuadro porque la coronariografía es normal. Error frecuente. Trampa mortal en la unidad.

Recibimos al paciente con dolor torácico, ECG alterado y cateterismo sin lesiones. Pensamos en causa no isquémica. Lo pasamos a observación. La frecuencia cae durante la noche. El puente se acentúa. El infarto se completa. Sin placa, sin alarma, sin escalada. Esto no puede repetirse.

La nueva definición universal de infarto

La American Heart Association publicó la Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026), accesible en professional.heart.org. El documento redefine los criterios diagnósticos. Consecuencia directa: el puente miocárdico puede cumplir criterios de infarto sin enfermedad obstructiva. Revisa el texto antes de etiquetar al paciente como "dolor no cardíaco". Cambia el seguimiento. Cambia el pronóstico. Cambia la unidad de destino.

Implicación operativa: no derives al paciente a planta con el diagnóstico de dolor torácico sin filiar. Mantenlo monitorizado. Documenta el puente con imagen. Ajusta el tratamiento antes del alta.

Algoritmo al pie de cama

Paso 1. Monitoriza. ECG continuo, troponina seriada, frecuencia, tensión, saturometría. Cada 15 minutos durante la primera hora. No seáis laxos.

Paso 2. Si el ECG muestra descenso del ST, inversión de T o nueva onda Q, y la troponina sube, asume isquemia. La angiografía limpia no excluye el diagnóstico.

Paso 3. Confirma el puente con TC coronaria o IVUS. Documenta profundidad y longitud del segmento intramiocárdico.

Paso 4. Si la frecuencia cae por debajo de 55 lpm, valora atropina intravenosa. Si no responde, marcapasos transcutáneo. Si sigue sin remontar, marcapasos transvenoso.

Paso 5. Ajusta el tratamiento farmacológico. Betabloqueo a dosis baja para frenar la compresión sistólica. Evita nitratos puros, que empeoran el colapso.

Paso 6. Si la isquemia persiste más de dos horas con tratamiento médico, escala. Valora cirugía de miotomía. Consulta con hemodinámica avanzada. Puente aorto-coronario en casos extremos.