Perfusión continua o intermitente de antibióticos en sepsis

Sin embargo, en el paciente con sepsis o shock séptico esa decisión afecta a la exposición antimicrobiana, al uso de las líneas venosas, a la organización de la medicación y a la capacidad del equipo para responder a los cambios de las primeras horas.

La pregunta sobre la perfusión continua o intermitente de antibióticos en UCI ya no puede resolverse con una preferencia personal o con la costumbre de cada unidad. El ensayo BLING III, publicado en 2024, comparó ambas estrategias en 7.031 pacientes críticos con sepsis de 104 UCI en siete países. Sus resultados apoyan una mayor curación clínica con la perfusión continua, aunque no permiten afirmar que reduzca de forma estadísticamente significativa la mortalidad a 90 días en el análisis principal.

Ese matiz es importante. La perfusión continua de betalactámicos no es una solución universal ni sustituye a la selección adecuada del antibiótico, al control del foco o a la reevaluación diaria. Pero sí ofrece una herramienta razonable para optimizar la exposición farmacológica en un contexto en el que el organismo del paciente cambia deprisa y, con él, cambia también la cantidad de fármaco que realmente llega al lugar de la infección.

El problema no es solo qué antibiótico elegimos

Los betalactámicos —entre ellos, meropenem y piperacilina-tazobactam— tienen una actividad bactericida dependiente del tiempo. Dicho de forma sencilla, no basta con alcanzar una concentración elevada durante unos minutos y después dejar que descienda. Para que el tratamiento funcione, interesa mantener la concentración de fármaco libre por encima de la concentración mínima inhibitoria del microorganismo durante el mayor tiempo posible.

Ese parámetro se expresa como %t > CMI: el porcentaje del intervalo de dosificación en el que la concentración permanece por encima de la CMI. En pacientes críticos, el objetivo farmacodinámico suele plantearse de forma exigente, buscando que la exposición cubra todo el intervalo o se acerque a esa cobertura completa, sobre todo cuando la infección es grave, el microorganismo tiene una CMI elevada o existe una localización con penetración difícil.

La perfusión intermitente tradicional administra el antibiótico, por ejemplo, en unos 30 minutos y deja después un periodo prolongado sin entrada de fármaco. La concentración alcanza un pico y posteriormente disminuye. La perfusión extendida prolonga la administración durante varias horas; la continua mantiene una entrada prácticamente ininterrumpida durante un periodo de 12 a 24 horas, según el protocolo y las condiciones de estabilidad.

No se trata, por lo tanto, de que una modalidad sea siempre “más potente”. Se trata de adaptar la administración al comportamiento farmacocinético del fármaco y a las alteraciones que acompañan a la sepsis.

El paciente séptico no conserva una farmacocinética estable

Durante las primeras horas del shock séptico aparecen modificaciones que pueden hacer insuficiente una pauta diseñada para un paciente estable:

• El aumento del volumen de distribución puede diluir la concentración inicial del antibiótico, especialmente en presencia de expansión de volumen, edema o fuga capilar.
• La hiperdepuración renal puede acelerar la eliminación del fármaco en pacientes que mantienen una función renal aparentemente conservada o incluso aumentada.
• La lesión renal aguda puede producir el efecto contrario y reducir la eliminación, obligando a ajustar la exposición para evitar acumulación.
• La ventilación mecánica, la hipoalbuminemia, las terapias de reemplazo renal y los cambios en el balance hídrico modifican el contexto en el que se interpreta cada concentración.

Por eso, una pauta correcta en el momento de la prescripción puede dejar de ser adecuada horas después. La perfusión continua ayuda a sostener la exposición, pero no elimina la necesidad de revisar función renal, balance, técnica de reemplazo renal, respuesta clínica y, cuando esté disponible y sea útil, monitorización terapéutica.

En sepsis, la forma de administrar el antibiótico no corrige una mala decisión inicial, pero puede evitar que una elección razonable se quede corta por el camino.

Qué aporta realmente BLING III

BLING III fue un ensayo clínico aleatorizado y multinacional que comparó la perfusión continua durante 24 horas con la administración intermitente en 30 minutos de piperacilina-tazobactam o meropenem en pacientes críticos con sepsis. La magnitud del estudio es relevante: 7.031 pacientes adultos incluidos entre 2018 y 2023, en 104 unidades de cuidados intensivos de siete países.

El resultado que más ha llamado la atención es la curación clínica a los 14 días:

• 55,7 % en el grupo de perfusión continua.
• 50,0 % en el grupo de perfusión intermitente.
• Diferencia absoluta: 5,7 puntos porcentuales.

La mortalidad a 90 días fue del 24,9 % con perfusión continua y del 26,8 % con perfusión intermitente. La diferencia apunta a favor de la estrategia continua, pero no alcanzó significación estadística en el desenlace primario. Por lo tanto, no sería correcto presentar el estudio como una demostración definitiva de que la perfusión continua salva más vidas.

Sí podemos extraer una conclusión clínica más prudente: mantener durante más tiempo la concentración del betalactámico por encima de la CMI se asoció a una mayor tasa de curación clínica en esta población. El resultado no autoriza a convertir una intervención farmacocinética en una promesa de supervivencia, pero tampoco permite considerarla irrelevante.

Los comentarios editoriales han situado el número necesario a tratar estimado para evitar una muerte alrededor de 50 pacientes, aunque esta cifra debe interpretarse con cautela porque parte de la diferencia observada en mortalidad no alcanzó significación estadística. En una unidad, la decisión no debería apoyarse únicamente en ese cálculo, sino en la combinación de gravedad, microorganismo, CMI, función renal, recursos disponibles y experiencia local.

Comparación práctica de las tres estrategias

La perfusión extendida ocupa una posición especialmente práctica. Puede ofrecer parte de la ventaja farmacodinámica de la perfusión continua sin exigir que una solución permanezca preparada y conectada durante 24 horas. Además, algunos antibióticos presentan problemas de estabilidad fisicoquímica a temperatura ambiente que complican el uso de una bolsa continua durante todo el día.

La dosis de carga no es negociable

Este es, probablemente, el punto que más fácilmente se pierde cuando se habla de perfusión continua. Iniciar una bomba con una velocidad baja y esperar a que la concentración alcance el nivel deseado no sirve en las primeras horas del shock séptico. La perfusión continua mantiene una concentración; no la crea con rapidez suficiente si partimos de cero.

Por eso, antes de iniciar la perfusión continua o extendida debe administrarse una dosis de carga intravenosa, habitualmente en un bolo de unos 30 minutos, de acuerdo con el antibiótico, la situación clínica y el protocolo de la unidad. La dosis de carga busca superar el problema inicial del aumento del volumen de distribución y conseguir una concentración efectiva desde el comienzo.

Esto es particularmente relevante cuando existe:

• Shock séptico con necesidad de vasopresores.
• Edema generalizado o una importante expansión de volumen.
• Sospecha de hiperdepuración renal.
• Infección por un microorganismo con CMI próxima al límite de sensibilidad.
• Neumonía grave, bacteriemia o infección profunda con alta carga bacteriana.
• Demora en la obtención de concentraciones terapéuticas si solo se utiliza una velocidad de mantenimiento.

La dosis de carga debe administrarse aunque después se decida una perfusión continua. También debe reevaluarse si el paciente ha recibido dosis previas, si ha llegado trasladado desde otro centro o si la información sobre las administraciones anteriores es incompleta. En la práctica, los errores de conciliación y los cambios de turno pueden ser tan determinantes como la farmacología.

Cargar no significa ignorar la función renal

La dosis de carga y la dosis de mantenimiento cumplen funciones diferentes. La primera pretende alcanzar una concentración inicial adecuada; la segunda se adapta a la eliminación del paciente. Reducir de forma automática la dosis de carga porque existe una lesión renal puede retrasar la exposición eficaz, mientras que mantener sin revisión la velocidad de mantenimiento puede favorecer la acumulación.

La solución no es aplicar una regla única. Es necesario integrar:

1. El momento de la última dosis administrada.

2. El volumen de distribución probable.

3. La función renal actual y su tendencia.

4. La presencia de hiperdepuración renal.

5. La necesidad de terapia de reemplazo renal y sus características.

6. La CMI del microorganismo, si ya está disponible.

7. La evolución hemodinámica y microbiológica.

En este punto, la colaboración entre intensivista, farmacia hospitalaria, microbiología y enfermería no es una formalidad. Es la infraestructura que permite que una estrategia farmacocinética se convierta en una intervención segura.

Perfusión continua frente a extendida: una diferencia que conviene no exagerar

En ocasiones se presenta la perfusión continua de 24 horas como si fuera necesariamente superior a la perfusión extendida de 3 o 4 horas. La fisiología invita a pensar que cuanto más tiempo permanezca el antibiótico por encima de la CMI, mejor. Sin embargo, no conocemos con la misma solidez el beneficio clínico diferencial entre ambas modalidades en grandes ensayos aleatorizados de pacientes con sepsis.

La perfusión extendida permite administrar, por ejemplo, meropenem durante unas tres horas o piperacilina-tazobactam durante unas cuatro horas, según el protocolo utilizado. Con ello se prolonga de manera sustancial el tiempo de exposición y se pueden resolver algunos problemas de estabilidad asociados a mantener la solución preparada durante todo el día.

La perfusión continua puede ser atractiva cuando se busca una exposición sostenida, especialmente ante una CMI elevada o una eliminación muy rápida. Pero su implantación exige responder a preguntas concretas:

• ¿La presentación mantiene una estabilidad suficiente durante todo el periodo previsto?
• ¿La temperatura de la habitación y las condiciones de conservación son compatibles con esa estabilidad?
• ¿La solución es compatible con los materiales y dispositivos utilizados?
• ¿Hay una luz venosa disponible sin desplazar otros fármacos esenciales?
• ¿Qué ocurre si la vía se interrumpe para una prueba, un traslado o una urgencia?
• ¿Cómo se registra el tiempo real de administración?
• ¿Quién prepara y sustituye la bolsa en cada turno?

La respuesta no puede separarse de la ergonomía de la unidad. Una estrategia que mejora la exposición en teoría, pero aumenta los desconexiones, los retrasos o las incompatibilidades en la práctica, necesita ser rediseñada antes de generalizarse.

La hiperdepuración renal: el paciente que elimina demasiado deprisa

La hiperdepuración renal suele ser uno de los cuellos de botella más difíciles de detectar. El paciente puede presentar una creatinina normal o baja, pero eliminar el antibiótico con una velocidad superior a la esperada. Es más frecuente en personas jóvenes, con respuesta hiperdinámica, grandes necesidades de fluidos, traumatismo, quemaduras o determinados cuadros inflamatorios, aunque el contexto clínico siempre debe guiar la interpretación.

Una creatinina aislada no informa por sí sola de toda la depuración farmacológica. El gasto urinario, la evolución hemodinámica, la estimación del aclaramiento y la respuesta al tratamiento aportan piezas adicionales. Cuando la eliminación es rápida, la perfusión intermitente puede dejar concentraciones insuficientes antes de la siguiente dosis, sobre todo si el microorganismo presenta una CMI elevada.

La perfusión extendida o continua puede reducir ese riesgo porque mantiene el aporte durante más tiempo. Pero no conviene convertirla en una respuesta automática a cualquier sospecha de hiperdepuración. El antibiótico debe ser activo frente al microorganismo, la dosis total debe ser adecuada y la estrategia debe revisarse conforme llegan el antibiograma y la evolución clínica.

En algunos centros, la monitorización terapéutica de betalactámicos permite comprobar si se alcanzan los objetivos de exposición. No está disponible de forma inmediata en todos los hospitales y no debe retrasar el tratamiento inicial. Cuando sí existe, puede ser especialmente útil en pacientes con shock persistente, obesidad, terapia de reemplazo renal, infección por microorganismos menos sensibles o respuesta clínica discordante.

La perfusión continua no es una excusa para dejar de medir la respuesta: es una forma de darle al antibiótico mejores condiciones para hacer su trabajo.

La línea venosa también forma parte del tratamiento

Desde la perspectiva de la gestión de equipos, las decisiones farmacológicas tienen una traducción física en la habitación del paciente. Cada perfusión ocupa una bomba, una línea y, a veces, una luz del catéter. En una UCI con noradrenalina, sedación, analgesia, nutrición parenteral, reposición de electrolitos y otros tratamientos simultáneos, la disponibilidad de accesos no es un detalle logístico.

La perfusión continua puede estabilizar la administración del antibiótico, pero también mantener una línea ocupada durante horas. Si la unidad no ha definido las compatibilidades, el personal puede verse obligado a interrumpir la perfusión para administrar otro fármaco urgente. El resultado sería paradójico: una estrategia diseñada para evitar fluctuaciones termina generando interrupciones no registradas.

Por eso, antes de implantarla de forma amplia conviene trabajar con una perspectiva de proceso:

• Revisar qué antibióticos pueden administrarse en perfusión extendida o continua con las presentaciones disponibles.
• Establecer la dosis de carga y el momento exacto de conexión de la perfusión de mantenimiento.
• Definir las condiciones de preparación, conservación y sustitución de las bolsas.
• Recoger las incompatibilidades más frecuentes en una herramienta accesible durante el turno.
• Acordar qué hacer ante una interrupción, una obstrucción o un traslado.
• Evitar que la administración dependa de la memoria de una persona concreta.
• Auditar no solo la prescripción, sino también el tiempo real de infusión.

La seguridad aumenta cuando el sistema hace fácil la conducta correcta. Si cada enfermera tiene que recordar una estabilidad distinta, una compatibilidad diferente y un horario particular para cada antibiótico, el problema no está en la atención de base: está en el diseño del entorno.

La intervención debe acompañarse de una buena comunicación

Las modificaciones en la administración de antibióticos suelen afectar a varios turnos. Si no se explica por qué se ha elegido una perfusión continua o extendida, la estrategia puede interpretarse como una preferencia del médico prescriptor y abandonarse cuando cambia el equipo.

Una comunicación breve y estructurada ayuda a mantener la continuidad:

• Qué microorganismo o sospecha clínica justifica la estrategia.
• Qué objetivo farmacodinámico se persigue.
• Cuándo se administró la dosis de carga.
• Hasta qué hora debe mantenerse la bolsa.
• Qué medicaciones son compatibles y cuáles requieren otra luz.
• Qué parámetro obligará a cambiar la pauta: función renal, CMI, cultivos, toxicidad o respuesta clínica.

Esta información también debe llegar a la familia cuando la situación lo permita. No es necesario convertir una decisión farmacocinética en una explicación técnica extensa, pero sí podemos aclarar que el antibiótico se administra de una manera diseñada para mantener una exposición más estable. El cuidado integral incluye reducir la incertidumbre, también cuando el paciente está sedado y la familia observa una habitación llena de bombas y alarmas.

Qué haría en la práctica de una UCI

No aplicaría la perfusión continua como una orden universal para todos los pacientes con sepsis. La incorporaría como una estrategia protocolizada dentro del programa de optimización de antimicrobianos, con criterios claros y revisión diaria.

En la primera valoración, priorizaría cinco preguntas:

1. ¿El antibiótico elegido cubre razonablemente el foco y los microorganismos probables?

Ninguna modalidad de administración compensa una cobertura inicial inadecuada. El control del foco, la toma correcta de muestras y el inicio precoz siguen siendo decisivos.

2. ¿Se ha administrado una dosis de carga suficiente?

La perfusión continua no debe comenzar sin resolver la exposición inicial. Hay que confirmar qué recibió el paciente y cuándo.

3. ¿Existe riesgo de exposición insuficiente?

La hiperdepuración, el aumento del volumen de distribución, la CMI elevada o una infección profunda pueden hacer preferible una perfusión extendida o continua.

4. ¿La unidad puede ejecutar la estrategia sin interrupciones evitables?

Hay que considerar estabilidad, bombas, luces, compatibilidades, preparación y relevos. La sostenibilidad forma parte de la eficacia.

5. ¿Qué información hará cambiar la pauta?

Cultivos, antibiograma, evolución del foco, función renal, terapia de reemplazo renal, niveles plasmáticos cuando proceda y situación clínica.

El proceso no termina al conectar la bolsa. En las siguientes 24-48 horas hay que comprobar si el paciente está respondiendo, si el foco se ha controlado, si el antibiótico sigue siendo necesario y si la exposición debe modificarse. La desescalada no es incompatible con la perfusión continua; al contrario, una estrategia más precisa exige revisar con la misma precisión si continúa indicada.

Una ruta de decisión razonable

En forma resumida, el recorrido clínico podría ser este:

• Iniciar el antibiótico adecuado sin demoras innecesarias.
• Administrar la dosis de carga intravenosa.
• Valorar perfusión extendida o continua cuando la gravedad, la CMI, la hiperdepuración o la variabilidad farmacocinética lo aconsejen.
• Comprobar estabilidad, compatibilidades y disponibilidad de acceso venoso.
• Revisar función renal y necesidad de terapia de reemplazo renal.
• Utilizar monitorización terapéutica si está disponible y aporta una respuesta útil.
• Revaluar cultivos, foco y duración del tratamiento.
• Documentar las incidencias para mejorar el protocolo, no para buscar culpables.

Esta última parte es esencial. Si una perfusión se interrumpe durante un traslado o si una bolsa no se sustituye a la hora prevista, conviene analizar qué barrera del sistema lo permitió. Culpar a la persona que estaba al lado de la cama puede cerrar el incidente, pero no evita que se repita en el siguiente turno.

Lo que todavía no sabemos

La evidencia de BLING III es sólida para modificar la conversación, pero no para clausurarla. Sigue sin estar establecido de manera concluyente si la perfusión continua durante 24 horas ofrece una ventaja clínica adicional frente a la perfusión extendida de 3-4 horas. Ambas estrategias mejoran la lógica farmacodinámica respecto a una administración breve, pero no disponemos de una respuesta definitiva sobre cuál debe imponerse en todos los escenarios.

Tampoco se ha demostrado de forma concluyente que la perfusión continua reduzca la aparición de bacterias multirresistentes o de infecciones nosocomiales secundarias. Es razonable pensar que una mejor exposición puede disminuir el riesgo de fracaso microbiológico en determinados pacientes, pero no debemos transformar una hipótesis plausible en un resultado probado.

La resistencia antimicrobiana depende de muchos factores: elección del fármaco, duración, control de foco, presión antibiótica global, transmisión cruzada, higiene de manos, aislamiento y calidad del programa de prevención de infecciones. La perfusión continua es una pieza del tablero, no el tablero completo.

Una mejora de proceso, no una moda farmacológica

La discusión entre perfusión continua o intermitente de antibióticos en UCI puede parecer una disputa entre dos técnicas. En realidad, plantea una cuestión más amplia: cómo consigue una organización que el tratamiento prescrito llegue al paciente con la exposición prevista, sin introducir nuevos riesgos en el entorno de cuidados.

BLING III aporta un argumento relevante a favor de la perfusión continua de betalactámicos en pacientes críticos con sepsis: una mayor curación clínica a los 14 días y una tendencia favorable en la mortalidad, aunque sin significación estadística en el desenlace primario. La conclusión responsable no es que todas las perfusiones deban ser continuas, sino que la administración intermitente ya no debería mantenerse por inercia cuando el paciente presenta un riesgo claro de exposición insuficiente.

Mi recomendación sería avanzar hacia protocolos locales que contemplen la perfusión extendida como una opción práctica y la continua como una estrategia seleccionada, siempre después de una dosis de carga y con revisión farmacocinética, microbiológica y operativa. El protocolo debe proteger al equipo de la improvisación, no convertirlo en un mecanismo rígido.

En medicina intensiva, la excelencia rara vez depende de una sola decisión brillante. Se construye con muchas decisiones coherentes: una muestra bien tomada, un antibiótico administrado a tiempo, una línea que no se interrumpe sin motivo, una dosis revisada cuando cambia la función renal y una conversación clara entre los profesionales. La perfusión continua puede ayudarnos a conseguirlo, siempre que la incorporemos como parte de un sistema de cuidado y no como sustituto del razonamiento clínico.