Shock cardiogénico: ruta de estabilización en UCI

No espere a la hipotensión extrema. Identifique la hipoperfusión. Clasifique el fenotipo. Revierta la causa. Monitorice la respuesta minuto a minuto.

El shock cardiogénico no es únicamente una cifra baja de presión arterial. Es un fracaso circulatorio con gasto insuficiente y daño orgánico progresivo. Puede existir con presión arterial aparentemente conservada. También puede agravarse mientras se corrige la presión con vasopresores.

Nuestra ruta en UCI debe ser simultánea. No secuencial. Mientras estabilizamos la perfusión, definimos la causa y activamos la revascularización cuando procede.

Primero: confirme el shock y determine su fase

Utilice los criterios hemodinámicos clásicos como punto de partida:

• Presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg durante más de 30 minutos.
• Necesidad de fármacos vasopresores para mantener una presión arterial media de, al menos, 65 mmHg.
• Índice cardíaco inferior a 2,2 L/min/m².
• Presión capilar pulmonar superior a 15 mmHg.

Estos valores orientan. No sustituyen la valoración clínica.

Busque hipoperfusión periférica. Examine la piel. Valore el relleno capilar. Controle la diuresis. Repita el lactato y observe su tendencia. Una cifra aislada informa menos que su evolución tras la intervención.

La congestión también forma parte del diagnóstico. Estime la presión venosa yugular. Busque edema pulmonar. Realice ecografía pulmonar. Valore el ventrículo derecho y la vena cava. No administre volumen por reflejo si las presiones de llenado ya están elevadas.

Diferencie el problema dominante

El mismo término engloba varios escenarios. No todos requieren la misma intervención.

Predominio izquierdo

Es el fenotipo más frecuente en el síndrome coronario agudo. Aparece con edema pulmonar, disfunción ventricular izquierda y presión de llenado elevada.

Aquí el error habitual es cargar volumen. El ventrículo izquierdo no necesita más precarga si ya está congestionado. Necesita perfusión coronaria, reducción de la isquemia y soporte del gasto.

Predominio derecho

Considere infarto de ventrículo derecho, hipertensión pulmonar, embolia pulmonar o fallo ventricular derecho secundario. La presión arterial puede caer con rapidez. La ecocardiografía cambia la decisión.

El ventrículo derecho dilatado comprime el izquierdo. El tabique se desplaza. El llenado izquierdo disminuye. La respuesta a volumen puede ser limitada o nula.

Componente mecánico

Descartemos pronto la comunicación interventricular, la insuficiencia mitral aguda y la rotura de pared libre. También la disección aórtica y la obstrucción dinámica.

La ecocardiografía transtorácica debe realizarse de inmediato. Si la ventana es insuficiente, complete el estudio por vía transesofágica cuando sea posible.

Componente arrítmico

Una taquiarritmia sostenida puede reducir el llenado ventricular. Una bradiarritmia puede disminuir el gasto de forma crítica. Corrija el ritmo cuando sea la causa del deterioro.

No trate la frecuencia como un número aislado. Relaciónela con la perfusión, el llenado y la contractilidad.

La hipotensión es una señal tardía. La hipoperfusión empieza antes.

Clasifique la gravedad con SCAI

La clasificación SCAI permite ordenar la gravedad y comunicar el riesgo. No es un sustituto de la monitorización. Es un lenguaje operativo.

El paciente puede progresar entre fases en pocos minutos. Reevalúe después de cada intervención. Documente la fase inicial y la fase actual.

Fase A: en riesgo

Existe una condición predisponente. Síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda o arritmia grave. Todavía no hay shock establecido.

Monitorice de forma estrecha. Identifique los signos precoces. Prepare el circuito de escalada. No espere a que aparezca la hipotensión.

Fase B: inicio

Aparecen alteraciones hemodinámicas. Puede existir taquicardia, presión arterial límite o congestión. La perfusión orgánica aún puede estar conservada.

Aquí debemos actuar pronto. Corrija la causa. Controle la tendencia. Evite que el paciente llegue a la fase de deterioro establecido.

Fase C: clásico

Existe hipoperfusión con necesidad de intervención farmacológica. La presión arterial es insuficiente. El gasto cardíaco está comprometido. La congestión suele ser evidente.

Active el equipo multidisciplinar. Coordine UCI, cardiología intervencionista, cirugía cardíaca y perfusión. Decida dónde se realizará la siguiente intervención.

Fase D: deterioro

El paciente no responde de forma adecuada al tratamiento inicial. Aumenta la dosis vasoactiva. Persisten la hipoperfusión, la acidosis o la disfunción orgánica.

No prolongue una estrategia ineficaz. Replantee el fenotipo. Repita la ecocardiografía. Considere monitorización avanzada y soporte circulatorio temporal.

Fase E: extremo

Existe colapso circulatorio o parada inminente. La respuesta a fármacos es insuficiente. Puede coexistir fallo multiorgánico.

Priorice las intervenciones reversibles. Determine si existe una estrategia de rescate. Defina objetivos con rapidez. El soporte mecánico no corrige una causa irreversible.

Una clasificación no basta

La fase SCAI cambia. El paciente puede pasar de B a C durante el traslado. También puede empeorar de C a D después de una revascularización incompleta.

Por eso debemos registrar:

• Presión arterial y presión arterial media.
• Frecuencia y ritmo cardíacos.
• Diuresis y temperatura periférica.
• Lactato y equilibrio ácido-base.
• Necesidad de vasopresores e inotrópicos.
• Función ventricular izquierda y derecha.
• Grado de congestión pulmonar y sistémica.
• Signos de fracaso renal, hepático o neurológico.

La monitorización debe responder una pregunta concreta: ¿la perfusión mejora?

Seleccione la droga vasoactiva por objetivo

La prioridad inicial es restaurar una presión de perfusión suficiente. Después debemos mejorar el gasto si continúa bajo.

La noradrenalina es el vasopresor de primera elección. La dopamina no debe ocupar ese lugar de forma rutinaria. En el estudio SOAP II, la incidencia de arritmias fue del 12,4% con noradrenalina y del 24,1% con dopamina.

La diferencia no es menor. En el shock cardiogénico, una arritmia puede reducir todavía más el gasto. También puede aumentar el consumo de oxígeno miocárdico.

Noradrenalina

Utilícela para restaurar la presión de perfusión. Titule según la respuesta clínica y la presión arterial media. Evite perseguir cifras elevadas sin evidencia de beneficio.

La vasoconstricción excesiva aumenta la poscarga. El ventrículo izquierdo puede empeorar. La dosis debe ser la mínima que permita perfundir órganos.

Reevalúe siempre el gasto. Una presión corregida no confirma una perfusión corregida.

Dobutamina

Es el inotrópico de elección cuando persiste el bajo gasto sin hipotensión extrema. Aumenta la contractilidad. Puede elevar la frecuencia cardíaca. También puede precipitar arritmias.

No la utilice para compensar una hipovolemia no evaluada. Tampoco para retrasar la revascularización. La dobutamina sirve para mejorar el flujo. No trata la causa del shock.

Combínela con noradrenalina si la presión no se sostiene. Titule ambos fármacos con objetivos separados:

• Noradrenalina para la presión de perfusión.
• Dobutamina para el gasto y la hipoperfusión persistente.

Levosimendán

Puede emplearse como alternativa o adyuvante en pacientes seleccionados. Es especialmente relevante si existe tratamiento previo con betabloqueantes o infarto agudo de miocardio.

Su efecto vasodilatador puede agravar la hipotensión. No lo incorpore sin una estrategia de soporte de presión. Valore el perfil hemodinámico antes de administrarlo.

Dopamina

No la considere el estándar. Su perfil arrítmico es desfavorable. Puede tener un papel muy limitado en situaciones concretas, pero no debe desplazar a la noradrenalina.

La selección no depende de una costumbre local. Depende del objetivo fisiológico y del riesgo asociado.

Corrija la presión. Pero mida también el flujo. La presión aislada engaña.

Revascularice pronto si el origen es coronario

En el shock cardiogénico asociado a síndrome coronario agudo, la angiografía coronaria inmediata con intención de revascularización es una intervención de Clase I. El objetivo temporal indicado por las guías de la ESC es inferior a dos horas.

No demore el traslado para completar pruebas no decisivas. La ecocardiografía debe orientar. No debe bloquear la reperfusión cuando el diagnóstico coronario es claro.

Active el código infarto. Coordine el traslado desde el primer contacto. Mantenga la monitorización durante todo el circuito.

Qué debemos resolver antes de la sala

Confirme el diagnóstico electrocardiográfico. Valore el territorio afectado. Busque signos de fallo ventricular derecho. Identifique la necesidad de ventilación mecánica o soporte vasoactivo.

Prepare una comunicación breve:

1. Diagnóstico probable y hora de inicio.

2. Estado hemodinámico actual.

3. Fármacos vasoactivos y respuesta.

4. Ritmo cardíaco y episodios arrítmicos.

5. Datos de congestión e hipoperfusión.

6. Sospecha de complicación mecánica.

7. Fase SCAI y tendencia clínica.

Esta información cambia decisiones. Una llamada imprecisa retrasa recursos.

Revascularización culpable y enfermedad multivaso

La estrategia debe adaptarse a la anatomía y al estado del paciente. En el shock, la prioridad inicial suele ser la lesión responsable del deterioro. La intervención adicional dependerá del contexto clínico y angiográfico.

No convierta la sala de hemodinámica en una carrera técnica. El objetivo es recuperar perfusión miocárdica. Reduzca la duración del procedimiento cuando la situación lo exige.

Después de la revascularización, vuelva a medir. El paciente puede seguir en shock por daño miocárdico extenso, fallo derecho, complicación mecánica o lesión irreversible.

Ventile sin agravar la hemodinámica

La ventilación mecánica puede ser necesaria. Edema pulmonar, hipoxemia, agotamiento respiratorio o deterioro neurológico obligan a plantearla.

Pero la inducción anestésica y la presión positiva reducen el retorno venoso. El paciente puede colapsar durante la intubación.

Prepare el procedimiento como una intervención de alto riesgo:

• Disponga de noradrenalina antes de inducir.
• Anticipe la hipotensión periintubación.
• Corrija la hipoxemia sin retrasar la causa.
• Seleccione una estrategia ventilatoria protectora.
• Reevalúe el ventrículo derecho tras conectar el respirador.
• Controle la presión arterial de forma continua.

La VMNI puede ayudar en pacientes seleccionados con edema agudo de pulmón y perfusión conservada. No sustituye la intubación si aparece agotamiento, deterioro neurológico o shock progresivo.

La ventilación debe mejorar el intercambio gaseoso sin hundir la circulación.

Controle la congestión sin administrar volumen por automatismo

El shock cardiogénico no equivale a falta de volumen. Muchos pacientes presentan presión de llenado elevada y congestión venosa sistémica.

Antes de administrar una carga, determine qué problema quiere corregir. Si busca mejorar el retorno venoso, confirme que existe respuesta probable. Si el paciente está congestionado, el volumen puede aumentar el edema y empeorar el intercambio gaseoso.

Utilice la ecocardiografía crítica para valorar:

• Tamaño y función del ventrículo izquierdo.
• Dilatación y función del ventrículo derecho.
• Desplazamiento septal.
• Estimación de presiones de llenado.
• Derrame pericárdico.
• Insuficiencia mitral o tricuspídea relevante.
• Signos indirectos de obstrucción o complicación mecánica.

La congestión renal también importa. La presión venosa elevada puede deteriorar la función renal aunque la presión arterial parezca corregida.

Cuando exista perfusión suficiente, trate la sobrecarga con una estrategia de descongestión. Ajuste diuréticos según respuesta. Controle función renal, electrolitos y balance acumulado. No persiga un balance negativo si la perfusión continúa comprometida.

Use monitorización avanzada cuando la respuesta no sea clara

La monitorización hemodinámica debe escalar según la incertidumbre y la gravedad. No por rutina.

La línea arterial permite titular vasopresores con precisión. La ecocardiografía aporta información anatómica y funcional. El catéter de arteria pulmonar puede ser útil en shock complejo, refractario o con discordancia entre presión y perfusión.

La información avanzada debe cambiar una decisión. Si no modifica el tratamiento, reconsidere su utilidad.

Cuándo sospechar que la estrategia falla

Actúe si ocurre cualquiera de estas situaciones:

• Aumenta la dosis de noradrenalina sin mejorar la perfusión.
• Persiste el lactato elevado o sigue ascendiendo.
• Disminuye la diuresis pese a recuperar la presión.
• Aparece dilatación progresiva del ventrículo derecho.
• Se agrava el edema pulmonar.
• Persiste la acidosis metabólica.
• El paciente desarrolla arritmias recurrentes.
• La ecocardiografía muestra bajo gasto sostenido.
• El deterioro progresa después de la revascularización.

En ese punto, no añada fármacos indefinidamente. Vuelva al diagnóstico. Identifique la causa dominante. Active soporte avanzado.

Soporte circulatorio mecánico: seleccione el dispositivo por fenotipo

El soporte circulatorio mecánico temporal puede mantener la perfusión mientras se recupera el miocardio o se decide una estrategia definitiva.

No existe un dispositivo superior para todos los pacientes. La selección depende del ventrículo afectado, la oxigenación, la anatomía, la causa del shock, las complicaciones y la experiencia del centro.

La indicación debe discutirse con un equipo especializado. En España, más del 80% de las unidades que atienden el shock cardiogénico están lideradas por intensivistas de Medicina Intensiva. La coordinación entre UCI, cardiología, hemodinámica, cirugía cardíaca y perfusión resulta decisiva.

ECMO venoarterial

Considere ECMO-VA cuando exista fracaso circulatorio grave con necesidad de soporte sistémico. Puede ser especialmente relevante si coexiste insuficiencia respiratoria importante.

Evalúe la función ventricular izquierda. La ECMO-VA puede aumentar la poscarga del ventrículo izquierdo. Si el ventrículo no descarga, la congestión pulmonar puede persistir o empeorar.

Controle la perfusión distal de la extremidad canulada. Valore sangrado, isquemia, hemólisis y complicaciones neurológicas. El soporte no termina con la canulación.

Dispositivos de asistencia ventricular izquierda

Pueden ser adecuados en determinados fenotipos de fracaso ventricular izquierdo. Requieren una valoración anatómica y hemodinámica precisa.

No los implante por la etiqueta de shock refractario. Defina el objetivo. Puente a recuperación, decisión, trasplante o asistencia duradera. Si no existe una salida, el dispositivo solo prolonga una trayectoria sin solución.

Balón intraaórtico

No lo utilice de forma rutinaria en todos los shocks cardiogénicos por infarto sin complicaciones mecánicas. Su indicación debe individualizarse.

Puede considerarse en contextos concretos. Especialmente si existe una complicación mecánica o una necesidad específica de descarga y estabilización. La decisión corresponde al equipo que conoce la anatomía y el contexto.

Reglas antes de escalar

Antes de implantar soporte mecánico, responda:

• ¿La causa es potencialmente reversible?
• ¿La revascularización ya se ha realizado o está activada?
• ¿Predomina el fallo izquierdo, derecho o biventricular?
• ¿Existe hipoxemia grave?
• ¿Hay una complicación mecánica?
• ¿Qué órgano está fallando primero?
• ¿Cuál es el objetivo del soporte?
• ¿Qué criterio definirá la recuperación o la retirada?

El tiempo importa. Pero la velocidad sin selección produce complicaciones.

El soporte mecánico es un puente. No es el destino del tratamiento.

El equipo de shock debe trabajar con una ruta única

El shock cardiogénico exige decisiones compartidas y rápidas. Cada unidad debe definir quién activa el circuito, quién realiza la ecocardiografía, quién coordina la angiografía y quién decide el soporte temporal.

La estructura debe ser conocida antes de la emergencia. No improvisemos los contactos durante la parada.

La comunicación clínica debe utilizar variables comunes:

• Fase SCAI.
• Presión arterial media.
• Índice cardíaco cuando esté disponible.
• Lactato y tendencia.
• Dosis vasoactivas.
• Función ventricular.
• Estado respiratorio.
• Diuresis.
• Congestión.
• Objetivo del soporte.

Un equipo multidisciplinar no consiste en reunir especialistas. Consiste en decidir con el mismo mapa.

La transferencia entre centros debe incluir una evaluación de riesgo. No traslade a un paciente inestable sin vasopresores preparados, monitorización adecuada y plan de rescate.

Ruta operativa en los primeros minutos

Utilice esta secuencia. Adáptela al contexto.

Si existe sospecha de shock cardiogénico

1. Monitorice ritmo, presión y saturación de forma continua.

2. Obtenga electrocardiograma y analítica urgente.

3. Valore perfusión, congestión y estado neurológico.

4. Realice ecocardiografía crítica precoz.

5. Clasifique la fase SCAI.

6. Identifique síndrome coronario agudo o causa alternativa.

7. Inicie noradrenalina si la presión de perfusión es insuficiente.

8. Evite cargas de volumen sin indicación fisiológica.

9. Active código infarto si procede.

10. Reevalúe después de cada intervención.

Si persiste el bajo gasto

1. Confirme que la presión permite un inotrópico.

2. Considere dobutamina como opción inicial.

3. Valore levosimendán en pacientes seleccionados.

4. Controle frecuencia, ritmo y consumo miocárdico.

5. Repita ecocardiografía.

6. Escale la monitorización si existe discordancia clínica.

7. Active el equipo de soporte circulatorio mecánico.

8. Defina un objetivo temporal y una salida terapéutica.

Si el paciente se deteriora

1. Declare progresión de fase SCAI.

2. Rebusque complicaciones mecánicas.

3. Confirme el resultado de la revascularización.

4. Descarte fallo derecho predominante.

5. Revise ventilación y presión intratorácica.

6. Detenga la escalada farmacológica ineficaz.

7. Seleccione soporte mecánico según el fenotipo.

8. Establezca objetivos de recuperación o limitación.

El algoritmo no reemplaza el juicio clínico. Evita omisiones críticas bajo presión.

Punto de control antes de cerrar la primera hora

No finalice la valoración inicial sin responder estas preguntas:

• ¿Existe hipoperfusión objetiva?
• ¿Qué fase SCAI presenta el paciente?
• ¿Cuál es el ventrículo dominante?
• ¿Hay congestión pulmonar o sistémica?
• ¿Se ha descartado una complicación mecánica?
• ¿Está activada la revascularización si existe síndrome coronario agudo?
• ¿La noradrenalina está logrando presión sin corregir el flujo?
• ¿Necesita dobutamina por bajo gasto persistente?
• ¿La ventilación está agravando el retorno venoso?
• ¿Cuándo activaremos soporte circulatorio mecánico?
• ¿Qué objetivo define el éxito de la siguiente intervención?

Si no puede responder, todavía no controla el shock.

Cierre: perfusión, causa y reevaluación

El manejo del shock cardiogénico en cuidados intensivos exige tres movimientos simultáneos: mantener la perfusión, revertir la causa y medir la respuesta.

Use noradrenalina como vasopresor inicial. Reserve los inotrópicos para el bajo gasto con una presión compatible. Revascularice con urgencia el síndrome coronario agudo. Evite la sobrecarga de volumen en presencia de congestión. Escale a soporte mecánico cuando el tratamiento convencional fracase y exista un objetivo definido.

La clasificación SCAI ordena la gravedad. La ecocardiografía identifica el fenotipo. La monitorización confirma si el tratamiento funciona.

Comprobación rápida al pie de cama

• Clasifique la fase SCAI.
• Mida perfusión y congestión.
• Realice ecocardiografía.
• Inicie noradrenalina si falta presión.
• Añada inotropía si persiste el bajo gasto.
• Active revascularización en el síndrome coronario agudo.
• No administre volumen de forma automática.
• Reevalúe tras cada intervención.
• Llame al equipo de shock antes del deterioro extremo.
• Defina el objetivo del soporte mecánico.

El shock no se resuelve con una cifra aislada. Se resuelve cuando la perfusión mejora, la causa se controla y el paciente deja de progresar.