ECMO venoarterial: checklist previo a la canulación

Los registros multicéntricos —y la experiencia de cualquier servicio que haya revisado sus propias complicaciones— cuestionan, sin embargo, que esa confianza sea del todo razonable. Este checklist no es un trámite decorativo: es la frontera entre planificar la conexión y reaccionar a una hemorragia retroperitoneal.

En un procedimiento donde los márgenes de error se miden en minutos y en litros, la verificación estructurada previa deja de ser una recomendación para convertirse en una herramienta de supervivencia. Lo que sigue es una guía operativa con cinco bloques: consola, acceso vascular, anticoagulación, perfusión distal y confirmación ecocardiográfica. Cada uno responde a un tipo de complicación que, con frecuencia, podría haberse previsto.

Preparación del circuito y redundancia de seguridad en la consola

Antes de que el paciente llegue a la cabecera de la cama —o en paralelo a la inducción anestésica si la canulación es emergente— la consola debe estar lista y revisada punto por punto. Saltar este paso por prisa es, posiblemente, el origen de los incidentes más graves: embolias gaseosas, paradas de bomba por error humano o fallos térmicos que pasan inadvertidos durante los primeros minutos.

Cinco elementos requieren verificación física, no verbal. La purga del circuito debe estar libre de burbujas visibles a contraluz; la manivela de emergencia, accesible y con sus 360 grados de libertad garantizados para permitir el giro manual del cabezal si la consola falla; la consola de respaldo, enchufada y cebada; la fuente de gas, conectada y comprobada como limpia, sin residuo de otro paciente; y el calentador, con la temperatura ajustada al rango previsto para el caso, generalmente entre 36 y 37 °C salvo en estrategias de hipotermia controlada.

Esta lista no es un capricho de calidad: el orden de comprobación importa tanto como el resultado. Si se verifica la consola con el circuito aún fuera del paciente, se gana tiempo para corregir defectos sin presión clínica. Si se delega en el último momento, lo que se gana es incertidumbre.

Ecografía vascular y técnica de acceso percutáneo guiado

El acceso arterial femoral para VA-ECMO dista mucho de ser una punción a ciegas. La recomendación actual es clara: ecografía vascular en tiempo real, abordaje de la arteria femoral común —no la superficial, no la profunda— y técnica de micropunción. La razón es doble: se reduce la tasa de disecciones y hematomas, y se documenta el calibre del vaso antes de introducir una cánula de 15 a 19 French.

Tres puntos merecen atención. Primero, la identificación ecográfica debe incluir la bifurcación femoral: si la punción queda distal a ella, el riesgo de sangrado retroperitoneal se incrementa. Segundo, el calibre del vaso —medido en diámetros anteroposterior y transverso— condiciona la elección de la cánula: una arteria femoral común de menos de 7 mm tolera mal una cánula de 19 Fr. Tercero, la técnica de micropunción, con aguja de 21 G, dilatador fino e introductor corto, es la que ha desplazado a la punción directa con aguja de grueso calibre en la mayoría de centros con programa de ECMO consolidado.

La pregunta que todavía merece respuesta es si la verificación ecográfica bilateral —explorar la femoral contralateral antes de empezar— añade valor real o solo tiempo. La literatura no es concluyente, pero la lógica de evitar sorpresas en mitad del procedimiento sugiere que, al menos en pacientes con vasculopatía conocida, debería considerarse.

Gestión de la anticoagulación y conexión húmeda al circuito

La heparinización previa a la canulación no es un acto reflejo, sino una decisión con ventana terapéutica estrecha. El bolo más citado en la literatura oscila entre 3.000 y 5.000 unidades de heparina no fraccionada, administrado una vez que las guías vasculares están en posición y antes de avanzar los dilatadores de gran calibre y las cánulas. Este timing es crítico: demasiado pronto, se prolonga el riesgo de sangrado en el sitio de punción antes de tener control sobre él; demasiado tarde, se introduce una cánula sobre un vaso con trombo fresco.

Las guías interinas de la ELSO publicadas en 2021 para VA-ECMO siguen siendo el marco de referencia para la anticoagulación del procedimiento, aunque los rangos terapéuticos concretos —y el objetivo de ACT o anti-Xa— varían entre centros. Esta variabilidad no es un defecto del protocolo, sino el reflejo honesto de que la evidencia de alto nivel en este punto es limitada.

La conexión del circuito a las cánulas exige una técnica específica: la conexión húmeda a húmeda. Esto significa que tanto el extremo de la cánula como el del circuito deben estar cebados y sin aire visible en el momento del acoplamiento. Cualquier interfase aire-sangre en ese punto es candidata a embolia gaseosa, una de las complicaciones más temibles del procedimiento y, paradójicamente, una de las más evitables con técnica depurada.

Un aspecto que rara vez se discute en los protocolos escritos es el orden en el que se conectan las dos líneas —arterial y venosa— al circuito. La práctica más extendida es conectar primero la cánula de drenaje venoso y después la de retorno arterial, comprobando flujo y presión en cada paso. Algunos centros argumentan que iniciar por la arterial permite identificar antes una obstrucción distal. En ausencia de datos sólidos que respalden una u otra, la consistencia dentro del equipo es probablemente más importante que la elección.

Prevención de isquemia de la extremidad mediante perfusión distal

La cánula arterial femoral obstruye, por definición, el flujo anterógrado de la extremidad. Sin perfusión distal, la isquemia no es una complicación: es una consecuencia esperable.

La canulación femoral periférica para VA-ECMO interrumpe —o reduce significativamente— el flujo hacia la arteria femoral superficial. El resultado clínico, cuando no se compensa, es la isquemia crítica de la extremidad, una complicación que puede progresar desde el pie azul hasta la necrosis compartimental en horas. La frecuencia publicada varía ampliamente entre series, una dispersión que por sí sola señala la ausencia de estandarización.

La herramienta de prevención es bien conocida: un catéter de perfusión distal de 6 a 8 French, implantado en la arteria femoral superficial ipsilateral, conectado en derivación desde la rama lateral de la cánula arterial. La recomendación de implante precoz no es una opción: es el estándar de cuidado. Lo que queda por definir —y aquí la evidencia es más débil— es si debe colocarse de forma sistemática en todos los pacientes o solo en aquellos con factores de riesgo, como vasculopatía previa, calibre arterial pequeño o soporte vasopresor alto.

Un matiz metodológico que conviene tener presente: la mayoría de estudios que comparan catéter de perfusión distal sistemático frente a selectivo son retrospectivos y de un solo centro, con tamaños muestrales insuficientes para detectar diferencias en complicaciones mayores. La práctica se ha impuesto por plausibilidad biológica y por la dificultad de defender éticamente un brazo control sin perfusión. Esto no la convierte en evidencia sólida, pero sí en una de esas decisiones donde el peso de la fisiología supera al peso del p-valor.

Confirmación ecocardiográfica de la posición de las cánulas

El último paso, y el menos protocolizado en muchas UCI, es la confirmación de que la cánula de drenaje venoso está donde debería: en la aurícula derecha. La ecografía —transtorácica si la ventana lo permite, transesofágica en caso contrario— es la herramienta de elección. Esta verificación rara vez debería omitirse: una cánula venosa mal posicionada, demasiado profunda en cava inferior o flotando libre en AD, compromete el drenaje y, con ello, la eficacia del soporte.

La literatura reciente ha intentado estandarizar este punto. El trabajo publicado en 2024 por Saura et al. en Intensive Care Medicine propone un checklist ecocardiográfico específico para pacientes con VA-ECMO, con ítems que van desde la posición del extremo distal de la cánula venosa hasta la evaluación del patrón de flujo y la detección de derrame pericárdico. Su valor no está tanto en añadir nuevos hallazgos como en obligar al equipo a mirar lo que, por urgencia, a menudo se omite.

La cánula arterial, por su parte, no suele requerir control ecocardiográfico para su posicionamiento —la fluoroscopia o la ecografía a nivel del sitio de inserción son suficientes—, pero sí se beneficia de una evaluación de la cámara de salida ventricular izquierda y de la válvula aórtica antes de iniciar el soporte. En pacientes con función ventricular severamente deprimida, la competencia valvular aórtica condiciona la estrategia: una insuficiencia aórtica significativa convierte el retorno arterial en un problema hemodinámico adicional.

Cierre

Un checklist solo tiene valor si se aplica de forma consistente. La paradoja del VA-ECMO es que combina una técnica con complicaciones potencialmente catastróficas y una presión temporal que favorece los atajos. Resistir esa presión —con verificación estructurada antes de cada canulación— es probablemente la intervención con mayor rendimiento clínico por minuto invertido en la UCI.

Lo que queda por demostrar es si algunos de los pasos asumidos como obligatorios —la heparinización sistemática pre-canulación en E-CPR, la necesidad de perfusión distal en pacientes sin factores de riesgo convencionales, la elección rutinaria de una secuencia de conexión sobre otra— resisten el escrutinio de ensayos prospectivos bien diseñados. Mientras esa evidencia llega, el compromiso razonable es claro: no saltarse ningún paso por motivos de tiempo, documentar las excepciones cuando se produzcan y revisar, en cada sesión de morbimortalidad, cuántos de los incidentes del último año habrían sido evitables con un checklist aplicado íntegramente.