Fluidoterapia en shock séptico: ruta clínica paso a paso

En el shock séptico, la fluidoterapia ya no consiste en cargar litros sin reevaluar. El objetivo es restaurar la perfusión. Después, debes detener el aporte cuando el paciente deja de responder.

Las fases de fluidoterapia en shock séptico siguen una secuencia. Resucitación. Optimización. Estabilización. Evacuación. Es el modelo ROSE aplicado a la UCI.

Cada fase exige una pregunta distinta. ¿Hay hipoperfusión? ¿El paciente responderá al volumen? ¿Necesita mantenerlo? ¿Debemos retirarlo?

El volumen no es tratamiento continuo. Es una intervención titulada según respuesta.

Del volumen masivo a la reanimación dinámica

Durante años, la respuesta inicial al shock séptico se apoyó en la administración rápida de cristaloides. La actualización de las guías Surviving Sepsis Campaign de 2021 mantiene una referencia conocida: al menos 30 ml/kg durante las primeras tres horas.

La recomendación tiene fuerza débil. La calidad de la evidencia es baja. No es una orden rígida para todos los pacientes.

Debes interpretar esos 30 ml/kg dentro del contexto fisiológico. Un paciente joven, con vasodilatación predominante y respuesta clara, puede tolerar varios bolos. Un paciente con disfunción ventricular, lesión renal o edema pulmonar puede descompensarse mucho antes.

El error aparece cuando el volumen se convierte en una rutina automática. Se calcula la dosis. Se inicia la perfusión. Se mantiene porque la presión sigue baja.

La hipotensión persistente no demuestra hipovolemia. Puede reflejar vasoplejía, depresión miocárdica, obstrucción al flujo o fracaso de la microcirculación.

Por eso, debemos separar tres objetivos:

• Restaurar la presión de perfusión.
• Mejorar el flujo sistémico y la perfusión tisular.
• Evitar la sobrecarga hídrica acumulada.

El lactato orienta la gravedad. Un valor superior a 2 mmol/l se asocia con riesgo moderado. Por encima de 4 mmol/l, debemos considerar hipoperfusión grave.

No interpretes el lactato de forma aislada. Evalúa su tendencia. Integra la exploración. Revisa la diuresis. Comprueba el relleno capilar. Valora la temperatura periférica y el estado mental.

El objetivo hemodinámico inicial incluye una PAM igual o superior a 65 mmHg. La cifra no sustituye a la valoración clínica. Solo establece un umbral operativo.

Si la PAM no mejora, no respondas siempre con más cristaloide. Revisa el mecanismo. Titula el vasopresor cuando predomine la vasoplejía. Reevalúa el gasto cardiaco si persiste la hipoperfusión.

Fase de resucitación: los primeros minutos cuentan

La resucitación es la fase de rescate hemodinámico. Aquí tratamos la amenaza inmediata.

Actúa en paralelo. No esperes a completar una única intervención.

1. Identifica la hipoperfusión asociada a la infección.

2. Obtén una medición inicial de lactato.

3. Inicia cristaloide si existe sospecha razonable de déficit circulatorio.

4. Usa cristaloides balanceados como primera opción.

5. Reevalúa después de cada bolo.

6. Inicia soporte vasopresor si la hipotensión persiste.

7. Busca y controla el foco infeccioso sin demoras evitables.

La elección del fluido importa. Las guías priorizan cristaloides balanceados, como Ringer Lactato o Plasma-Lyte, frente al suero salino al 0,9%.

La razón clínica es sencilla. Una carga elevada de cloro puede alterar el equilibrio ácido-base. También puede complicar la interpretación de una acidosis metabólica. El cristaloide balanceado limita esa exposición.

No conviertas la elección del cristaloide en el centro de la decisión. El fluido correcto también puede ser perjudicial si lo administras sin respuesta.

Cómo administrar los primeros bolos

Administra bolos pequeños y reevalúa con rapidez. El tamaño debe adaptarse al contexto. El paciente no responde igual durante ventilación mecánica controlada, respiración espontánea o fibrilación auricular.

Antes del siguiente bolo, busca cambios objetivos:

• Aumento de la presión arterial o de la PAM.
• Mejora del relleno capilar.
• Descenso progresivo del lactato.
• Recuperación de la diuresis.
• Mejoría del nivel de consciencia.
• Aumento del volumen sistólico.
• Disminución de los signos de hipoperfusión periférica.

La respuesta debe ser clínicamente relevante. Un ascenso fugaz de la presión no basta. Tampoco basta una frecuencia cardiaca menor si persiste la hipoperfusión.

Cuando el volumen no produce una mejoría coherente, detén la carga. Considera vasoplejía. Considera disfunción ventricular. Considera una causa obstructiva. Considera una fuente de infección no controlada.

No prolongues la resucitación solo porque el lactato continúa elevado. El lactato tiene múltiples determinantes. Interpreta su tendencia junto a la perfusión global.

Qué significa realmente 30 ml/kg

Los 30 ml/kg funcionan como referencia inicial. No como objetivo universal de volumen acumulado.

La recomendación se refiere a cristaloides intravenosos dentro de las primeras tres horas. No autoriza una perfusión indiscriminada durante toda la fase inicial.

En un paciente con hipoperfusión clara, la dosis puede ser razonable. En otro, debes interrumpir antes. La decisión depende de la respuesta y del riesgo de congestión.

Comprueba el contexto antes de continuar:

• ¿Existe hipotensión o solo lactato elevado?
• ¿Hay signos clínicos de hipoperfusión?
• ¿El paciente responde a una prueba de volumen?
• ¿Aparecen crepitantes o aumento del trabajo respiratorio?
• ¿Sube la presión sin mejorar la perfusión?
• ¿Existe disfunción renal o cardiaca previa?
• ¿La ecografía sugiere congestión o bajo gasto?

No uses la presión venosa central aislada para decidir. Es un parámetro estático. No predice por sí solo la respuesta al volumen.

Optimización: administra solo si el paciente responde

La fase de optimización comienza cuando la amenaza inmediata está parcialmente controlada. El paciente sigue necesitando soporte. Pero ya no puedes administrar volumen con una lógica de rescate.

Aquí la pregunta cambia. No preguntes cuánto volumen falta. Pregunta si el siguiente bolo aumentará el volumen sistólico.

La respuesta a volumen debe demostrarse. No debe suponerse por hipotensión, taquicardia o presión venosa baja.

Las variables dinámicas son preferibles a los parámetros estáticos. Puedes utilizar la variación del volumen sistólico o la variación de la presión de pulso, siempre dentro de sus condiciones de validez.

Ningún índice dinámico funciona en todos los pacientes. La ventilación espontánea reduce su utilidad. También la arritmia. La ventilación con volúmenes corrientes bajos puede modificar la interpretación.

La prueba de elevación pasiva de las piernas puede aportar información funcional. Desplaza sangre hacia el compartimento central sin administrar fluido. Debes medir después el cambio en el volumen sistólico o en el gasto cardiaco.

La maniobra no se interpreta por la presión arterial aislada. El aumento de presión puede ser insuficiente o transitorio. Mide una variable de flujo cuando sea posible.

Si el paciente responde

Si la prueba demuestra respuesta, administra un bolo prudente. Repite la valoración.

Si mejora la PAM y la perfusión, continúa con vigilancia estrecha. Si solo mejora la presión, revisa el mecanismo. Puede existir vasoplejía dominante.

Si el paciente responde varias veces, documenta el volumen acumulado. La respuesta inicial no garantiza tolerancia indefinida.

Cada bolo cambia el contexto. Aumenta el riesgo de edema. Modifica la oxigenación. Puede reducir la distensibilidad pulmonar. Puede empeorar la presión intraabdominal.

Si el paciente no responde

Si no aumenta el volumen sistólico, no continúes con cristaloides. El siguiente bolo probablemente añadirá carga sin mejorar el flujo.

En ese escenario, optimiza el vasopresor. Evalúa la función ventricular. Revisa el control del foco. Busca una causa obstructiva. Comprueba si el problema es distributivo, cardiogénico o mixto.

No confundas la ausencia de respuesta con fracaso terapéutico. Significa que esa intervención ya no es la adecuada.

Si el volumen no aumenta el flujo, deja de administrarlo. Cambia la intervención.

La optimización también incluye la reevaluación del lactato. Un descenso progresivo apoya la mejoría de la perfusión. Un lactato persistente exige revisar el diagnóstico fisiológico.

No persigas una cifra sin contexto. Integra la gasometría, la diuresis, la exploración y la evolución hemodinámica.

Estabilización: mantener la homeostasis sin seguir cargando

La estabilización comienza cuando la perfusión mejora. La PAM alcanza el objetivo operativo. El lactato desciende. La diuresis y la exploración son compatibles con recuperación.

La prioridad ya no es rescatar. Es sostener.

En esta fase, los fluidos pueden ser necesarios. Debes usarlos para cubrir pérdidas reales. También para administrar fármacos o mantener una perfusión imprescindible.

Evita las perfusiones de mantenimiento por inercia. El paciente crítico recibe líquidos por múltiples vías:

• Antibióticos intravenosos.
• Sedación y analgesia.
• Nutrición.
• Lavados de catéteres.
• Dilución de vasopresores.
• Transfusiones.
• Aportes enterales y parenterales.

Suma cada entrada. Revisa cada salida. El balance no se construye con una única bolsa de cristaloide.

La sobrecarga hídrica aparece cuando el aporte acumulado supera la capacidad de eliminación. Sus consecuencias incluyen edema pulmonar, deterioro del intercambio gaseoso, hipertensión intraabdominal y mayor dificultad para retirar la ventilación.

La prevalencia aproximada de complicaciones asociadas a sobrecarga puede alcanzar el 20%. No uses esa cifra para predecir a un paciente concreto. Úsala para mantener la alerta.

El balance positivo deja de ser neutro

Un balance positivo puede ser aceptable durante el rescate. Se vuelve perjudicial cuando persiste sin una indicación fisiológica.

Revisa diariamente cuatro elementos:

1. Perfusión actual.

2. Necesidad real de aporte.

3. Capacidad de eliminación.

4. Daño potencial de la congestión.

La exploración cambia con la fase. Durante la resucitación, buscas signos de bajo flujo. Durante la estabilización, buscas signos de congestión.

Observa la oxigenación. Revisa la mecánica pulmonar. Valora la aparición de edema periférico. Controla la presión intraabdominal cuando exista riesgo. Interpreta la función renal dentro del conjunto.

No decidas por el peso aislado. Un aumento rápido puede reflejar agua. Pero la medición debe vincularse al balance acumulado y a la situación clínica.

Cristaloides balanceados y albúmina: dónde encajan

Los cristaloides balanceados son la base de la reanimación inicial. Ringer Lactato y Plasma-Lyte son opciones habituales.

La albúmina puede combinarse con cristaloides en pacientes que necesitan grandes volúmenes acumulados. Es una estrategia de reducción de carga cristalóide. No es una obligación para todos los pacientes.

Tampoco debes presentarla como superior de forma indiscutible. La evidencia disponible no confirma una reducción universal de la mortalidad a 90 días frente a cristaloides solos.

La indicación depende del escenario. Considera:

• Volumen de cristaloide ya administrado.
• Respuesta hemodinámica conseguida.
• Riesgo de sobrecarga.
• Concentración de albúmina.
• Función renal.
• Situación pulmonar.
• Disponibilidad y protocolo local.

No uses albúmina para corregir automáticamente una cifra de laboratorio. El objetivo es hemodinámico. Si no mejora la perfusión, no mantengas la intervención por rutina.

Los coloides sintéticos no ocupan el mismo lugar. La estrategia actual prioriza cristaloides. La selección debe seguir las recomendaciones de la unidad y la situación clínica.

Evacuación y desescalada: retirar el exceso

La cuarta fase es la evacuación. También se denomina desescalada de fluidoterapia en sepsis.

Aquí el objetivo es alcanzar un balance negativo cuando existe exceso acumulado. No se trata de retirar líquidos a cualquier precio. Se trata de revertir la congestión sin comprometer la perfusión.

Antes de iniciar una estrategia de eliminación, confirma la estabilidad:

• PAM mantenida con soporte estable o decreciente.
• Perfusión periférica aceptable.
• Lactato en descenso o normalizado.
• Ausencia de signos de hipoperfusión progresiva.
• Necesidad de volumen claramente reducida.
• Sobrecarga clínica o radiológica compatible.

Si el paciente continúa dependiente de volumen, todavía no estás en evacuación. Si sigue hipotenso por vasoplejía, elimina líquido con prudencia extrema. Si existe bajo gasto, prioriza la evaluación cardiocirculatoria.

La desescalada puede comenzar retirando aportes innecesarios. Suspende perfusiones no indicadas. Reduce diluciones evitables. Ajusta la nutrición al balance global. Revisa la medicación intravenosa.

Después, valora la eliminación activa. La estrategia depende de la función renal y del estado hemodinámico. La respuesta debe monitorizarse de forma continua.

No persigas un balance negativo si cae la PAM. Tampoco si aumenta el lactato o reaparece la oliguria. El objetivo es descargar al paciente, no crear una nueva hipoperfusión.

Cuándo detener la evacuación

Interrumpe la retirada si aparece cualquiera de estos cambios:

• Descenso sostenido de la PAM.
• Aumento del lactato.
• Empeoramiento del relleno capilar.
• Frialdad periférica progresiva.
• Deterioro del estado mental.
• Caída relevante de la diuresis.
• Aumento de la necesidad de vasopresores.
• Signos de bajo gasto.

La respuesta negativa obliga a reevaluar. No significa que el paciente necesite automáticamente más cristaloide. Puede necesitar soporte vasoactivo o inotrópico. Puede haber una complicación nueva.

La fase de evacuación no es un trámite al final de la sepsis. Es parte del tratamiento hemodinámico. El exceso de agua también produce disfunción orgánica.

El modelo ROSE como algoritmo de cama

El modelo ROSE permite ordenar las decisiones. No sustituye al juicio clínico. Evita mezclar objetivos incompatibles.

La secuencia no siempre avanza en línea recta. Un paciente puede volver a resucitación por una nueva hemorragia. También por una arritmia, una complicación infecciosa o un deterioro brusco.

La fase se decide por la fisiología actual. No por las horas transcurridas desde el diagnóstico.

Errores frecuentes en la fluidoterapia del shock séptico

Convertir los 30 ml/kg en una pauta automática

La cifra sirve como referencia inicial. No elimina la reevaluación. No obliga a continuar si aparecen signos de intolerancia.

Utilizar la PVC aislada como guía

La presión venosa central no demuestra respuesta a volumen. Combina datos dinámicos con la exploración y la evolución.

Confundir hipotensión con hipovolemia

La vasoplejía puede mantener la presión baja pese a una precarga suficiente. Titula el vasopresor. Revisa el gasto cardiaco.

Mantener cristaloides después de perder la respuesta

Una nueva bolsa no corrige la falta de respuesta. Puede aumentar el edema pulmonar y la presión intraabdominal.

Considerar el balance positivo como un daño tardío

La congestión empieza durante la resucitación. Registra el volumen desde el primer bolo.

Retirar líquido sin confirmar estabilidad

La desescalada requiere perfusión suficiente. El balance negativo no es el objetivo único.

Usar el lactato como único marcador

El lactato informa. No decide solo. Contrástalo con perfusión periférica, diuresis, presión y función orgánica.

Qué debe quedar documentado en la UCI

La fluidoterapia exige trazabilidad. Registra la fase ROSE actual. Anota el volumen administrado. Describe la respuesta obtenida.

Después de cada intervención, documenta:

• Indicación del bolo o de la perfusión.
• Tipo de cristaloide utilizado.
• Volumen administrado.
• PAM antes y después.
• Lactato y tendencia.
• Diuresis.
• Signos de congestión.
• Necesidad de vasopresor.
• Criterio para repetir o detener.

La documentación evita repetir decisiones sin revisar el resultado. También permite que el equipo mantenga una estrategia común.

Usa un lenguaje operativo. Especifica qué variable quieres modificar. Define cuándo reevaluarás. Establece el criterio de suspensión.

No escribas solo volumen administrado. Escribe respuesta hemodinámica. Sin respuesta, el volumen pierde justificación.