Donación de órganos en asistolia: checklist de preparación clínica

Lo primero que se me cruzó por la cabeza las primeras veces que me tocó esa guardia no fue la heparinización ni los famosos cinco minutos de no tocar. Fue algo mucho más terrenal: ¿dónde está ahora mismo el equipo de perfusión? ¿Hemos hablado ya con la familia o seguimos esquivando la conversación? ¿Quién firma la adecuación del esfuerzo terapéutico esta madrugada? Y, sobre todo, ¿tenemos un protocolo escrito en algún sitio al que realmente se pueda llegar en menos de diez minutos?

La donación de órganos en asistolia controlada —lo que en el argot llamamos DAC, correspondiente al tipo III de Maastricht— no suele fallar por falta de conocimiento técnico del intensivista. Falla por la coordinación entre equipos, por la logística mal resuelta y por la ausencia de un marco compartido para tomar decisiones bajo presión. De eso, que es precisamente lo que menos se comenta en las sesiones clínicas, va este texto.

No se trata de convertir una situación compleja en una lista mecánica. Se trata de que cada profesional sepa qué tiene que estar decidido antes de empezar, qué no puede improvisarse durante la retirada del soporte y qué ocurre si el proceso no sigue el curso previsto.

Adecuación del esfuerzo terapéutico: la decisión que precede a todo lo demás

Hay una idea que conviene dejar grabada desde el principio: la adecuación del esfuerzo terapéutico —AET, o limitación del tratamiento de soporte vital en algunos centros— es una decisión clínica independiente del proceso de donación. La toma el equipo responsable del paciente atendiendo a criterios de proporcionalidad, objetivos terapéuticos y posibilidad razonable de beneficio. No se decide para hacer posible la donación ni se modifica porque exista un receptor esperando un órgano.

En consecuencia, si el equipo considera que continuar con el soporte ya no aporta un beneficio clínico proporcionado, esa decisión debe cerrarse y documentarse por sí misma. Lo que ocurra después —que el paciente pueda ser candidato a DAC, que la familia acepte la donación o que finalmente los órganos puedan preservarse— es una consecuencia posterior, nunca el motivo de la AET.

Esto, que parece obvio cuando se explica en una sesión, puede confundirse en una guardia con presión asistencial, quirófano disponible y varios equipos pendientes de una decisión. Por eso la documentación importa tanto. Antes de entrar en la fase operativa, debe constar quién ha tomado la decisión, con qué razonamiento clínico y en qué momento. La conversación sobre donación no puede ser la que determine la retirada del soporte.

La decisión de retirar el soporte vital es del equipo asistencial y debe poder sostenerse aunque la donación no llegue a producirse.

La separación entre ambas decisiones protege al paciente, a la familia y a los propios profesionales. También ayuda a que el consentimiento para donar sea verdaderamente libre. Si la familia percibe que la retirada del tratamiento depende de que acepte donar, la conversación queda contaminada desde el primer minuto.

Consentimiento familiar: una conversación, no un trámite

Aquí es donde más he visto fallar a equipos perfectamente competentes. La conversación con la familia sobre la donación en asistolia no puede improvisarse en medio del pase de visita ni delegarse sin más en alguien que no conoce la situación clínica. Tampoco conviene plantearla antes de que los familiares hayan comprendido el pronóstico y la decisión de limitar el tratamiento.

En la práctica, suele ser más sólido trabajar en dos tiempos. Primero se explica la situación clínica, la falta de beneficio esperable del soporte y el plan de cuidados de final de vida. Hay que dar espacio para preguntas, silencios y desacuerdos. Después, cuando la familia ha entendido que el fallecimiento es esperable tras la retirada del soporte, se plantea la posibilidad de la donación como una opción independiente, vinculada a los valores y deseos del paciente.

No todas las familias necesitan la misma cantidad de información ni la reciben al mismo ritmo. Una explicación técnicamente impecable puede fracasar si se ofrece demasiado pronto o con un lenguaje que no permite distinguir entre retirada del soporte y extracción de órganos. Conviene explicar que los cuidados paliativos no se interrumpen, que la prioridad sigue siendo el confort y que la donación solo se activa si se cumplen las condiciones clínicas, legales y organizativas previstas.

Lo más razonable es que la entrevista la realicen conjuntamente el coordinador de trasplantes y el intensivista responsable, cada uno desde su función. El intensivista puede aclarar el pronóstico y el plan de tratamiento; el coordinador puede explicar el procedimiento de donación y responder a las dudas específicas. No es una cuestión de protocolo ornamental: la familia necesita percibir que hay un equipo coordinado y que nadie está intentando acelerar una decisión.

También hay que saber cuándo parar. Si los familiares todavía esperan una recuperación improbable o no han comprendido que el objetivo terapéutico ha cambiado, insistir en la donación puede generar confusión y daño emocional. La donación nunca debe presentarse como una obligación moral, una compensación por la muerte ni una forma de que el fallecimiento tenga sentido.

Preparación farmacológica: lo que se puede hacer y lo que no

La preparación farmacológica exige separar con claridad tres objetivos distintos: aliviar el sufrimiento, evitar intervenciones que puedan interpretarse como destinadas a provocar la muerte y preservar, cuando corresponda y esté contemplado en el protocolo, la función de los órganos.

Bloqueantes neuromusculares: una línea roja

Durante la retirada del soporte vital no deben administrarse bloqueantes neuromusculares. No son fármacos para controlar el dolor, la disnea o la angustia, y además impedirían valorar de manera fiable determinadas manifestaciones clínicas del proceso de final de vida. Su uso podría hacer pensar que se ha provocado o acelerado el fallecimiento para facilitar la extracción, algo incompatible con la separación entre cuidados paliativos y donación.

En el checklist mental que me llevo a una guardia, este punto va siempre en rojo: ningún bloqueante neuromuscular durante la retirada. No es una cuestión de preferencias entre profesionales ni de adaptar la práctica a la disponibilidad del quirófano. Es una frontera clínica y ética que debe conocer todo el equipo, incluida la enfermería que prepara la medicación y el personal que participa en el traslado.

Sedoanalgesia paliativa: el objetivo es el confort

Lo que sí hay que hacer, y hacerlo bien, es asegurar una sedoanalgesia paliativa suficiente. El objetivo es evitar disnea, dolor, agitación y sufrimiento durante la reducción o retirada del soporte, incluida la extubación cuando proceda. La medicación debe titularse según la respuesta clínica y las necesidades del paciente, no según un límite rígido impuesto por el proceso de donación.

En muchos centros se utilizan opioides y benzodiacepinas, como morfina, fentanilo o midazolam, siempre de acuerdo con la valoración clínica y el protocolo local. No se trata de elegir un fármaco por costumbre ni de utilizar la misma pauta para todos. Un paciente con disnea intensa, otro con agitación y otro con una sedación previa profunda pueden necesitar estrategias diferentes.

La persona responsable de ajustar la sedoanalgesia es el equipo asistencial que atiende al paciente. El coordinador de trasplantes no debe asumir esa función, porque su papel pertenece a otra fase del proceso. Esta separación evita conflictos de interés y deja claro que cada decisión farmacológica se toma para aliviar síntomas, no para modificar el momento del fallecimiento.

El llamado principio del doble efecto suele aparecer en estas conversaciones. Si una medicación correctamente indicada para aliviar el sufrimiento pudiera asociarse a un acortamiento de la vida, la intención clínica sigue siendo el control de síntomas, no provocar la muerte. En la práctica, lo importante es que la indicación, la titulación y la respuesta queden bien documentadas.

Heparina sódica y preparación vascular

La heparinización con heparina no fraccionada puede formar parte del protocolo de donación, habitualmente en una fase próxima a la retirada del soporte o durante la canulación premortem cuando esta se realiza. Su objetivo es reducir la formación de trombos y favorecer la preservación de la circulación de los órganos que puedan ser valorados para trasplante.

No debe confundirse con una medida de confort ni con una intervención destinada al tratamiento del paciente. Tampoco se administra automáticamente en cualquier situación: depende del protocolo del centro, de la posibilidad de realizar la donación, de la situación clínica y de las condiciones legales y organizativas previstas.

La preparación debe incluir la disponibilidad del fármaco, la dosis definida por el protocolo local, la vía de administración y el momento exacto en que se administrará. Si estos detalles se dejan para el último minuto, aumentan los errores y las discusiones en un momento en el que el margen de reacción es muy pequeño.

Logística de la retirada: dónde, con quién y con qué

En la DAC, la logística no es un asunto secundario. Puede determinar si el proceso se desarrolla con serenidad o si cada equipo acaba actuando con una versión diferente del plan. El lugar de la retirada, la disponibilidad del equipo de perfusión, el traslado y la presencia del personal quirúrgico deben acordarse antes de comenzar.

Algunos hospitales realizan la retirada en quirófano, con el equipo de perfusión normotérmica o el circuito de ECMO preparado. Otros utilizan la propia UCI o un circuito portátil. No hay una única solución válida para todos los centros. Lo que sí debe existir es un procedimiento conocido por quienes participan en él y una alternativa clara si el plan inicial no puede ejecutarse.

Antes de iniciar la retirada conviene confirmar, al menos, estos puntos:

• Quién lidera la atención clínica del paciente y quién ajustará la sedoanalgesia.
• Quién mantiene la comunicación con la familia durante el proceso.
• Qué equipo certificará el fallecimiento y cuál realizará la extracción o la perfusión.
• En qué espacio se hará la retirada y cómo se trasladará al paciente, si es necesario.
• Qué material debe estar preparado y dónde se encuentra.
• Quién controla los tiempos y cómo se registra cada hito.
• Qué se hará si no se produce la asistolia dentro de la ventana prevista.

Esta comprobación no sustituye al protocolo del hospital. Sirve para que el protocolo no sea un documento archivado que nadie sabe localizar durante la guardia.

Canulación premortem: el momento más delicado

La canulación premortem, cuando está contemplada y autorizada, permite dejar preparado el acceso vascular antes de la parada cardíaca. Su finalidad es reducir el tiempo entre la certificación del fallecimiento y el inicio de la perfusión. Pero precisamente por eso exige una planificación especialmente cuidadosa.

La canulación requiere coordinar a cirugía, anestesia, enfermería, intensivistas y personal de perfusión. Hay que establecer quién realiza el procedimiento, qué monitorización se mantiene, cuándo se administra la heparina, cómo se protege el confort del paciente y qué ocurre si finalmente no se produce la muerte dentro del plazo establecido.

No es suficiente con saber que el quirófano está disponible. Hay que comprobar que el circuito está preparado, que el material es el adecuado, que las cánulas están localizadas y que cada profesional conoce su posición y su responsabilidad. La noche en la que alguien pregunta dónde está una pieza esencial del circuito no es el momento de descubrir que el plan dependía de una persona que ya ha terminado su turno.

La canulación premortem tampoco debe convertirse en una carrera contra el tiempo. El proceso clínico del paciente sigue siendo prioritario. Si la situación cambia, si la familia necesita más información o si aparecen dudas sobre la indicación, se pausa y se reevalúa.

La ventana de tiempo: cuándo se cancela la donación

Tras la retirada del soporte vital existe una ventana de tiempo definida por el protocolo del centro para que se produzca la asistolia. En muchos programas se establece un límite de dos horas, aunque la organización concreta debe ajustarse al procedimiento autorizado y a los órganos que se pretende valorar.

Si la asistolia no se produce dentro de esa ventana, la donación se suspende. El paciente continúa recibiendo cuidados de final de vida y no se activa la perfusión destinada a la preservación de órganos. Esta decisión debe estar prevista desde el principio y explicarse a la familia antes de iniciar el proceso.

Lo importante aquí es no confundir el final de la donación con un fracaso de los cuidados. El paciente no ha dejado de ser el centro de la atención porque la donación no haya podido realizarse. Se retoma el plan de confort, se mantiene la intimidad de la familia y se documenta lo ocurrido sin buscar culpables.

La superación del límite protocolario no permite concluir que todos los órganos hayan quedado automáticamente descartados para cualquier posibilidad de donación. La viabilidad depende del órgano concreto, de la duración y las características de la isquemia caliente, de la estrategia de preservación y de la valoración de los equipos responsables. Lo que sí establece el protocolo es que, alcanzado ese límite sin asistolia, se cancela el procedimiento de donación previsto y se continúan los cuidados de final de vida.

Si se alcanza la ventana máxima sin asistolia, la donación se cancela y el paciente vuelve a quedar bajo el plan de cuidados de final de vida. No se prolonga el proceso para intentar salvar el operativo.

Cinco minutos que no se pueden saltar

De todo lo que rodea a la DAC, lo que más cuesta explicar a las familias —y a veces a los propios compañeros— es el periodo de cinco minutos de no tocar. En España, la certificación del fallecimiento tras una parada cardiorrespiratoria controlada exige constatar la ausencia inequívoca de circulación y respiración espontáneas durante el periodo establecido legalmente.

No son cinco minutos que el intensivista decide por compromiso ni un intervalo que el coordinador de trasplantes pueda acortar porque el quirófano esté preparado. Es un requisito legal y debe cumplirse antes de iniciar las actuaciones dirigidas a la preservación o extracción de órganos.

La certificación legal del fallecimiento

Durante ese periodo no se reinicia el soporte, no se recoloca al paciente para facilitar la cirugía, no se conectan los circuitos de perfusión y no se realizan maniobras que interfieran con la constatación del fallecimiento. El equipo asistencial debe mantener la serenidad, comprobar las condiciones previstas y registrar el momento correspondiente.

La certificación corresponde al equipo médico responsable de verificar el fallecimiento y debe mantenerse independiente del equipo que realizará la extracción. Esta separación no es burocracia: protege la confianza en el proceso y evita que quien tiene interés operativo en iniciar la preservación sea también quien determine el momento de la muerte.

Cinco minutos sin circulación ni respiración espontáneas. Es un requisito legal, no una recomendación clínica, y no se negocia con la presión del operativo de trasplantes.

La familia puede estar presente y, de hecho, muchas familias desean acompañar al paciente hasta el final. En ese caso, alguien debe explicar previamente qué va a ocurrir durante esos minutos y por qué no se toca al paciente. La ausencia de actividad visible puede interpretarse como abandono si nadie la contextualiza. Una enfermera referente o el intensivista pueden ayudar a que la espera no se convierta en una escena incomprensible.

Lo que ocurre después de la certificación

Una vez transcurrido el periodo de no tocar y certificada la muerte, se inicia la fase de preservación prevista: perfusión regional normotérmica, extracción directa u otra estrategia contemplada en el protocolo, según los órganos y la organización del centro.

La transición debe estar ensayada. El equipo de extracción no debería depender de una llamada improvisada para saber si puede entrar, ni el equipo de UCI debería tener que decidir en ese momento quién acompaña a la familia. Cuando las funciones están claras, el cambio de fase resulta discreto y respetuoso. Cuando no lo están, aparecen silencios, órdenes contradictorias y retrasos que afectan tanto al trabajo clínico como a la experiencia de los allegados.

La coordinación también incluye el registro. Hora de retirada del soporte, momento de la asistolia, inicio y final del periodo de no tocar, certificación del fallecimiento, inicio de la perfusión y traslado deben quedar documentados de forma coherente. Un registro incompleto puede dificultar después la revisión del caso y hacer imposible saber dónde se produjo un problema.

El checklist mental que conviene llevar preparado

No propongo imprimir una lista y plastificarla para leerla de forma automática junto a la cama. Propongo algo más útil: tener una secuencia de decisiones asumida por todo el equipo, de modo que nadie dependa de la memoria individual de quien esté coordinando la guardia.

Antes del operativo

• La adecuación del esfuerzo terapéutico está decidida, razonada y registrada con independencia de la donación.
• La familia ha recibido una explicación comprensible del pronóstico y del plan de cuidados.
• La donación se ha planteado como una posibilidad, no como una condición para retirar el soporte.
• El coordinador de trasplantes y el intensivista han acordado quién explica cada parte del proceso.
• El lugar de la retirada está confirmado y el circuito de traslado, si lo hay, está claro.
• El equipo quirúrgico, anestésico y de perfusión conoce el horario aproximado y el plan alternativo.
• La medicación de confort está preparada y la heparina, si corresponde, está disponible según el protocolo local.
• La familia sabe qué ocurrirá si no se produce la asistolia dentro de la ventana establecida.

Durante la retirada

• La prioridad clínica es el confort del paciente.
• No se administran bloqueantes neuromusculares.
• La sedoanalgesia se titula según los signos de sufrimiento y no según un objetivo de acelerar el fallecimiento.
• La canulación premortem, si está prevista, se realiza por el equipo correspondiente y en las condiciones acordadas.
• Una persona concreta controla los tiempos y comunica los cambios al resto del operativo.
• La familia dispone de un profesional de referencia que puede explicar lo que está ocurriendo sin interrumpir la atención clínica.
• Si el paciente no entra en asistolia dentro del plazo protocolario, se detiene el proceso de donación y se continúa con los cuidados de final de vida.

Tras la asistolia

• Se comprueba y registra el momento de la parada.
• Se respeta íntegramente el periodo de no tocar.
• La certificación legal la realiza el equipo asistencial independiente del equipo extractor.
• Solo después de la certificación se inicia la perfusión o la extracción previstas.
• Se mantiene informada a la familia, también durante la transición al quirófano o al circuito de preservación.
• Si la ventana de tiempo se supera, no se prolonga la retirada ni se inicia la perfusión prevista para la donación.
• El paciente vuelve a quedar bajo el plan de cuidados de confort, y el equipo explica a la familia que la cancelación del operativo no cambia la obligación de seguir cuidando.

La preparación también es una forma de humanización

En las unidades de críticos hablamos de humanización como si dependiera únicamente del lenguaje que empleamos con las familias. En la donación en asistolia, la humanización también está en la preparación. Un equipo que sabe dónde tiene que estar cada persona transmite seguridad. Una familia que conoce los pasos no tiene que interpretar cada silencio como una complicación. Un paciente que recibe analgesia y sedación adecuadas no queda subordinado a la urgencia del operativo.

La organización interna se nota especialmente cuando algo no sale según lo previsto. Si la asistolia no aparece en el tiempo esperado, si un familiar cambia de opinión, si el quirófano deja de estar disponible o si la logística de perfusión se retrasa, el equipo necesita una respuesta acordada. Sin ella, la presión puede empujar a prolongar conversaciones, repetir intervenciones o generar expectativas que nadie podrá cumplir.

Por eso conviene revisar los casos después. No solo los que terminan con una extracción satisfactoria, también los que se cancelan. Preguntarse dónde estuvo el retraso, qué información faltó a la familia, si el personal conocía el límite temporal y si el plan de confort se mantuvo ayuda a mejorar el siguiente operativo. La revisión no debe buscar un culpable, sino identificar qué parte del sistema dependía demasiado de la improvisación.

La donación en asistolia ha ampliado las posibilidades de trasplante y ha incorporado a la práctica cotidiana una secuencia que antes era menos frecuente en muchas UCI. Eso obliga a formar a más profesionales: no basta con que el coordinador de trasplantes y dos intensivistas conozcan el procedimiento. Enfermería, auxiliares, anestesia, cirugía, perfusión y personal de traslado también necesitan saber qué se espera de ellos y cuáles son los límites que no pueden cruzarse.

Mi recomendación final es sencilla: ten el protocolo cerca de la cabecera, igual que tienes localizado el carro de paradas. No porque vayas a utilizarlo cada semana, sino porque cuando lo necesites no querrás estar buscando el documento en una carpeta compartida a oscuras. La donación en asistolia bien hecha no consiste solo en preservar órganos. Consiste en mantener separadas las decisiones clínicas, cuidar al paciente hasta el último momento, acompañar a la familia y conseguir que cada equipo sepa cuándo actuar y cuándo detenerse.

Ahí está la preparación clínica de verdad: no en correr más, sino en que nadie tenga que correr porque el plan ya estaba pensado.