Donación en asistolia: diferencias entre tipo II y tipo III

Bajo esta expresión conviven dos escenarios con tiempos, circuitos asistenciales y exigencias organizativas muy diferentes: la donación en asistolia no controlada, clasificada como tipo II de Maastricht, y la donación en asistolia controlada, correspondiente al tipo III.

La diferencia entre Maastricht II y III no es una cuestión terminológica menor. En un caso, el sistema sanitario responde a una parada cardiorrespiratoria inesperada en la que la reanimación no ha tenido éxito. En el otro, la posibilidad de donar aparece después de una decisión clínica y ética de limitar el tratamiento de soporte vital, tomada de forma consensuada y siempre independiente de la voluntad de obtener órganos. Por lo tanto, aunque ambos modelos terminan planteando la donación después del fallecimiento por criterios circulatorios y respiratorios, el recorrido hasta ese momento es completamente distinto.

Cuando hablamos de donación en asistolia controlada frente a no controlada, conviene mirar menos el nombre del protocolo y más el lugar donde se produce la decisión, el margen temporal disponible y la estructura que debe sostenerla. Ahí es donde aparecen las diferencias que afectan a la UCI, a los servicios de emergencias, a las familias y también al desgaste profesional de los equipos.

El marco común: muerte por criterios circulatorios y una decisión que no puede confundirse

En España, la obtención y el trasplante de órganos están regulados por el Real Decreto 1723/2012, dentro del marco establecido con las directrices de la Organización Nacional de Trasplantes. La norma contempla la certificación de la muerte por criterios circulatorios y respiratorios cuando se constata la ausencia de circulación y de respiración espontánea durante un periodo no inferior a cinco minutos.

Ese intervalo de cinco minutos no es un detalle administrativo. Es una garantía clínica y ética dentro de un proceso que exige separar con claridad tres momentos:

1. La atención al paciente y el intento de revertir una situación potencialmente recuperable.

2. La certificación del fallecimiento conforme a los criterios establecidos.

3. La valoración de la posible donación y la activación del circuito de extracción.

Esta separación protege al paciente, a la familia y a los propios profesionales. La donación no puede modificar la indicación de reanimar, ni acelerar una decisión de limitación del tratamiento, ni convertir una situación de final de vida en una carrera por conseguir órganos. En consecuencia, la indicación de limitación del tratamiento de soporte vital debe ser previa e independiente de cualquier consideración relacionada con la donación.

La donación en asistolia solo puede sostenerse sobre una regla sencilla: primero se cuida y se decide por el paciente; después, si procede, se valora la donación.

El marco común no elimina las diferencias entre ambos tipos. La donación tipo II nace de una urgencia no prevista. La tipo III se desarrolla en un proceso hospitalario planificado, aunque emocionalmente difícil, en el que la familia y el equipo disponen de más tiempo para comprender lo que está ocurriendo y tomar decisiones acompañadas.

Maastricht II: cuando la parada es inesperada y el tiempo organiza todo

La donación en asistolia no controlada, o DANC, corresponde a pacientes que sufren una parada cardiorrespiratoria inesperada y no recuperan la circulación espontánea pese a las maniobras de reanimación. Es el tipo II de Maastricht y puede subdividirse en dos escenarios.

El tipo IIa se inicia fuera del hospital. El paciente sufre una parada extrahospitalaria, recibe atención por parte de los equipos de emergencias y es trasladado al hospital bajo soporte ventilatorio y cardiocompresión cuando el programa y las condiciones clínicas y logísticas lo permiten. El tipo IIb, en cambio, se produce dentro del propio hospital.

En ambos casos, la palabra que mejor describe el proceso es urgencia. No necesariamente porque cada paso se ejecute de forma improvisada, sino porque el sistema dispone de una ventana temporal muy limitada para mantener la viabilidad de determinados órganos y activar un circuito con numerosos profesionales. Emergencias extrahospitalarias, urgencias, UCI, coordinación de trasplantes, radiología intervencionista, quirófano, laboratorio y, cuando está disponible y clínicamente indicado, un equipo preparado para técnicas de perfusión regional normotérmica pueden formar parte de la respuesta.

La complejidad no reside solamente en disponer de tecnología. También exige que las personas conozcan su función, que las comunicaciones sean breves y precisas, que exista una trazabilidad clara y que el entorno permita trabajar sin añadir sufrimiento innecesario a la familia. Una parada cardiorrespiratoria ya es una situación de gran impacto. Si el hospital no tiene una organización madura, la urgencia puede convertirse en ruido: llamadas duplicadas, familiares sin información, profesionales que no saben quién toma cada decisión y recursos movilizados demasiado tarde.

La logística de la donación no controlada

En la DANC, la coordinación empieza antes de que el paciente llegue a la UCI. El programa depende de una cadena asistencial que debe funcionar también fuera del horario habitual y que requiere criterios homogéneos entre los distintos dispositivos.

Entre los elementos que suelen condicionar la viabilidad del circuito se encuentran:

• La identificación rápida de una parada potencialmente irreversible y la respuesta de los equipos de emergencias.
• La continuidad de la ventilación y de la cardiocompresión durante el traslado cuando el protocolo lo contempla.
• La disponibilidad de un hospital con capacidad para activar el proceso de donación.
• La comunicación inmediata entre urgencias, UCI y coordinación de trasplantes.
• La posibilidad de realizar las técnicas de preservación previstas en el programa.
• La información a la familia en un momento de máxima incertidumbre y con muy poco margen de preparación.
• La documentación clínica que permita reconstruir la secuencia de decisiones y actuaciones.

La perfusión regional normotérmica puede ser una herramienta relevante para la preservación de órganos en determinados programas de donación en asistolia no controlada. Sin embargo, no debe presentarse como un recurso disponible de manera automática en cualquier hospital. Requiere equipos entrenados, circuitos técnicos, coordinación y una selección adecuada del caso. Es decir, la ECMO y otras estrategias de perfusión forman parte de una arquitectura asistencial concreta, no de una solución aislada que pueda añadirse al final del proceso.

La orientación de edad que maneja la ONT sitúa preferentemente a los donantes tipo II entre 1 y 55 años, aunque la valoración final depende de múltiples factores y no puede reducirse a una cifra. La causa de la parada, el tiempo de isquemia, la calidad de la reanimación, las enfermedades previas y la viabilidad de cada órgano intervienen en la decisión.

El principal riesgo: confundir velocidad con calidad

En los programas urgentes, el tiempo es crítico, pero eso no significa que todo deba resolverse deprisa y sin explicaciones. La rapidez útil es la que nace de la preparación. Un equipo que conoce el protocolo puede actuar con agilidad sin convertir la asistencia en una sucesión de órdenes incomprensibles.

Desde la gestión de la UCI, esto obliga a trabajar en varios niveles. Hay que definir responsabilidades, entrenar los relevos, revisar los tiempos reales y detectar los puntos donde el circuito se atasca. También es necesario cuidar la ergonomía del trabajo: la disposición de los equipos, el acceso a la tecnología, la comunicación en espacios reducidos y la distribución de tareas influyen en la seguridad del paciente y en la carga emocional del personal.

El desgaste profesional no aparece únicamente en las situaciones prolongadas. Una activación de donación no controlada puede concentrar en pocos minutos una elevada exigencia técnica y emocional. Después, el equipo necesita una oportunidad para revisar lo ocurrido, no como una búsqueda de culpables, sino como una práctica de aprendizaje y prevención.

Maastricht III: la donación después de limitar el soporte vital

La donación en asistolia controlada, o DAC, es la correspondiente al tipo III de Maastricht. En este caso, la persona fallece después de la retirada o limitación del tratamiento de soporte vital, una decisión acordada entre el equipo sanitario y la familia o los representantes del paciente.

Aquí el proceso no comienza con una parada inesperada, sino con una situación clínica en la que se ha valorado que continuar determinadas medidas de soporte ya no ofrece un beneficio proporcionado para el paciente. Puede tratarse de una enfermedad neurológica devastadora, un daño multiorgánico irreversible o cualquier otra circunstancia en la que el objetivo asistencial cambie de la prolongación de la vida a la adecuación del tratamiento y el alivio del sufrimiento.

Este cambio de objetivo debe comunicarse con cuidado. La limitación del tratamiento de soporte vital no equivale a abandonar al paciente. Significa retirar o no iniciar medidas que ya no responden a los objetivos clínicos, manteniendo los cuidados de confort, el control de síntomas, el acompañamiento y la atención a la familia. La humanización, en este punto, no es una capa añadida al protocolo: es la forma en que se realiza todo el proceso.

La posibilidad de donación puede plantearse después de que la decisión de LTSV esté tomada por razones clínicas y éticas propias. Nunca debe ser la razón para limitar el tratamiento. Esta independencia resulta esencial para evitar conflictos de interés, presiones percibidas o dudas de la familia sobre la intención del equipo.

Un proceso más planificado, no necesariamente más sencillo

La DAC puede llevarse a cabo en la UCI de un hospital habilitado, siempre que el centro disponga de la organización y los medios necesarios. Frente a la donación no controlada, ofrece un margen mayor para preparar el entorno, hablar con los allegados y coordinar los distintos pasos.

Ese margen temporal permite anticipar algunas necesidades:

• Revisar la historia clínica y confirmar la adecuación de la limitación del tratamiento.
• Explorar los valores, preferencias y deseos previamente expresados por el paciente.
• Explicar a la familia el pronóstico, la retirada del soporte y los cuidados de final de vida.
• Aclarar que la donación es una posibilidad que se valorará después del fallecimiento, no una obligación.
• Organizar el traslado o la permanencia en el espacio donde se realizará la retirada del soporte.
• Asegurar analgesia, sedación y tratamiento de síntomas cuando estén indicados.
• Preparar la certificación de la muerte y el circuito de preservación y extracción.
• Facilitar la presencia familiar según las condiciones clínicas, de seguridad y de intimidad.

La conversación con la familia necesita tiempo y coherencia. No es adecuado que un profesional explique la LTSV, otro introduzca la donación sin conocer lo hablado anteriormente y un tercero comunique unos plazos que el equipo no puede garantizar. La gestión de la información forma parte de la calidad asistencial. Por lo tanto, conviene acordar previamente quién liderará cada conversación, qué mensajes deben mantenerse estables y cómo se recogerán las dudas.

En la DAC, la edad orientativa para la donación puede ampliarse habitualmente hasta los 65 años, siempre sujeta a la viabilidad tisular y a la valoración individual. De nuevo, no estamos ante un límite automático. La biología del paciente y la calidad de los órganos tienen más peso que una frontera numérica aplicada sin contexto.

Diferencias entre Maastricht II y III: dos circuitos, dos ritmos asistenciales

La comparación entre donación controlada y no controlada ayuda a entender por qué no existe un único protocolo de donación en asistolia válido para todos los hospitales y circunstancias.

La tabla resume el mapa, pero no sustituye la valoración clínica. En la práctica, las fronteras pueden estar condicionadas por la capacidad del hospital, la red de emergencias, la disponibilidad de equipos y las normas del programa territorial. La donación tipo II exige una conexión especialmente sólida entre el medio extrahospitalario y el hospital. La tipo III necesita una UCI capaz de integrar medicina intensiva, cuidados paliativos, comunicación clínica y coordinación de trasplantes sin que una dimensión desplace a las demás.

En Maastricht II el reto es que el sistema llegue a tiempo; en Maastricht III, que llegue bien: con claridad clínica, acompañamiento y respeto por el proceso de morir.

Qué cambia para la UCI: del protocolo escrito a la organización real

En las unidades de cuidados intensivos, las diferencias entre ambos tipos de donación se perciben en el uso de los recursos, en el clima del equipo y en la relación con las familias. Un protocolo puede establecer los pasos, pero la calidad depende de cómo se incorporan a la práctica cotidiana.

La coordinación no puede depender de una sola persona

La figura del coordinador de trasplantes es esencial, pero ningún programa debería funcionar como si todo el conocimiento estuviera concentrado en una única persona. Las ausencias, los turnos nocturnos y los cambios de plantilla forman parte de la realidad hospitalaria. Si el circuito se sostiene únicamente por la experiencia individual de unos pocos profesionales, el sistema se vuelve frágil.

La organización debe asegurar:

• Formación inicial y actualización periódica para los equipos implicados.
• Sesiones conjuntas entre UCI, urgencias, emergencias y coordinación de trasplantes.
• Protocolos accesibles, breves y adaptados a los diferentes escenarios.
• Simulaciones o revisiones de casos que permitan detectar cuellos de botella.
• Registro de incidencias y tiempos, sin utilizar los datos para penalizar a los profesionales.
• Debriefing posterior cuando la activación haya tenido una elevada carga emocional.
• Circuitos de sustitución que garanticen continuidad durante noches, festivos y periodos de vacaciones.

La revisión de un caso puede mostrar que el problema no estuvo en una mala decisión individual, sino en una llamada que no tenía un receptor claro, en un equipo que se encontraba en otro procedimiento o en una familia que recibió mensajes contradictorios. La seguridad del paciente crítico exige mirar el entorno completo.

La ergonomía también es una cuestión ética

En una activación de donación en asistolia, la ergonomía no consiste únicamente en colocar bien una máquina. Incluye el espacio disponible para trabajar, la circulación de profesionales, la iluminación, el ruido, la privacidad de la familia y el acceso a la información relevante.

Una sala saturada de personas puede dificultar la asistencia y aumentar la ansiedad de los allegados. Un área sin intimidad puede hacer imposible una conversación de final de vida. Un carro de material incompleto obliga al personal a abandonar temporalmente la atención para buscar recursos. Son problemas aparentemente pequeños, pero en una situación crítica se multiplican.

Por eso, la preparación debe incluir una mirada al entorno. La humanización se concreta en decisiones muy materiales: dónde espera la familia, quién le explica lo que sucede, cómo se evita que escuche conversaciones técnicas que no comprende, cómo se facilita su presencia y qué medidas se toman para que el paciente no quede reducido a un conjunto de órganos potencialmente trasplantables.

El cuidado del equipo no es accesorio

La donación en asistolia puede generar satisfacción profesional, pero también fatiga, dudas y malestar moral. En especial, cuando la evolución no permite obtener órganos viables o cuando la familia vive el proceso con una angustia intensa, los profesionales pueden quedarse con la sensación de haber exigido demasiado a una situación ya dolorosa.

El cuidado integral del personal incluye reconocer esas emociones y ofrecer espacios de elaboración. No siempre será necesario un programa formal de apoyo psicológico, aunque debe existir una vía clara para solicitarlo. A veces, una reunión breve al finalizar el turno, dirigida por alguien con experiencia, permite ordenar lo ocurrido y poner nombre a los conflictos.

La resiliencia no significa acostumbrarse a todo ni asumir que el desgaste forma parte inevitable de la profesión. Significa contar con recursos individuales y colectivos para atravesar situaciones difíciles sin normalizar la sobrecarga. En consecuencia, la prevención del burnout debe incluir la organización del trabajo, la estabilidad de los equipos, los descansos y la posibilidad de participar en la mejora de los procesos.

La familia y la comunicación: el punto donde ambos modelos se encuentran

Aunque Maastricht II y Maastricht III tienen recorridos distintos, ambos exigen una comunicación clínica cuidadosa. La familia necesita entender qué se ha hecho, qué no ha sido posible hacer y qué ocurrirá a continuación. En la donación no controlada, esa explicación se ofrece en un contexto de pérdida repentina. En la controlada, se desarrolla durante un proceso de final de vida que puede prolongarse y generar ambivalencia.

En ninguno de los dos escenarios basta con informar de manera formal. Informar no es recitar el protocolo. Es comprobar que la familia comprende la situación, permitir preguntas, evitar promesas y explicar los límites del proceso. También es aceptar que una persona puede necesitar tiempo para responder y que el silencio no siempre indica falta de comprensión.

La posibilidad de donar órganos puede tener un significado importante para algunas familias, pero no debe presentarse como una forma de compensar la pérdida ni como una expectativa moral. La decisión corresponde a los allegados en el marco previsto por la normativa y debe producirse sin presión. Una familia que decide no donar no está fallando a nadie; una familia que acepta tampoco está obligada a vivir la donación como un consuelo.

En la DAC, es especialmente relevante explicar que la retirada del soporte vital se realizará por el bien del paciente y de acuerdo con la decisión clínica adoptada. El posible proceso de donación se aborda en un momento posterior y con otro objetivo. Mantener esta distinción ayuda a proteger la confianza.

En la DANC, la familia puede encontrarse con una secuencia vertiginosa: llegada al hospital, información sobre la parada, confirmación de que las maniobras no han sido eficaces y planteamiento de la donación. La rapidez no debe impedir una comunicación humana. Si el circuito exige decisiones en poco tiempo, el hospital debe haber previsto profesionales capaces de acompañar, traducir el lenguaje técnico y atender las necesidades culturales o lingüísticas de los allegados.

Viabilidad, edad y perfusión: por qué no conviene simplificar

Las cifras de edad son útiles para orientar la selección, pero pueden resultar engañosas si se convierten en reglas automáticas. La recomendación orientativa de la ONT sitúa la DANC preferentemente entre 1 y 55 años y amplía habitualmente la DAC hasta los 65 años. Estas referencias responden a características generales de cada modalidad, pero la donación se evalúa órgano por órgano.

La viabilidad depende de la calidad y duración de la reanimación, del tiempo sin circulación, de las enfermedades previas, de la causa del fallecimiento y de las condiciones anatómicas y funcionales de cada órgano. El uso de perfusión regional normotérmica puede contribuir a preservar y valorar determinados órganos en programas seleccionados, pero requiere una infraestructura especializada.

Esta tecnología tiene además una dimensión organizativa. No basta con disponer de un equipo ECMO o de personal con conocimientos técnicos. Hay que establecer quién activa el dispositivo, qué profesionales participan, cómo se controla la perfusión, qué límites existen y cómo se documenta cada paso. La seguridad depende de la relación entre tecnología, entrenamiento y entorno.

En la asistolia controlada, la planificación permite preparar mejor estos recursos. En la no controlada, la disponibilidad debe estar integrada en una respuesta urgente que incluya el traslado y la coordinación previa con los dispositivos extrahospitalarios. Por lo tanto, un hospital puede tener capacidad para desarrollar un programa de DAC y no estar preparado para asumir una DANC. No se trata de una carencia moral ni de una falta de compromiso, sino de una diferencia real en las necesidades del circuito.

Cómo consolidar programas seguros y humanizados

La implantación de la donación en asistolia no debería medirse solo por el número de activaciones o de órganos obtenidos. Esos datos pueden formar parte de la evaluación, pero no describen por sí solos la calidad del proceso. También importa cómo se tomaron las decisiones, qué experiencia tuvo la familia, si se protegió al paciente y qué coste tuvo la actividad para los profesionales.

Un programa sólido suele avanzar cuando combina varias líneas de trabajo:

1. Definir el alcance real del hospital. No todos los centros pueden asumir las mismas modalidades. Hay que conocer la capacidad de la UCI, la conexión con emergencias, la disponibilidad de quirófano y los recursos de perfusión.

2. Separar las decisiones clínicas. La LTSV debe basarse en el pronóstico, los objetivos asistenciales y los valores del paciente. La donación se plantea después, sin interferir en esa decisión.

3. Diseñar circuitos comprensibles. El protocolo debe ser operativo en una guardia complicada, no solo correcto sobre el papel. Los responsables, teléfonos, tiempos y alternativas deben estar claros.

4. Entrenar la comunicación. La conversación con la familia requiere competencias específicas, especialmente en malas noticias, final de vida y resolución de conflictos.

5. Proteger la continuidad asistencial. Los cambios de turno no pueden producir saltos de información. La familia debe encontrar un relato coherente y un equipo que conozca lo sucedido.

6. Revisar los casos con una perspectiva sistémica. Cuando algo falla, conviene preguntar qué condiciones lo hicieron posible antes de señalar a la persona que estaba en primera línea.

7. Incorporar el bienestar profesional. La prevención del desgaste debe formar parte de la gestión del programa, con tiempos de descanso, apoyo y espacios de reflexión.

8. Escuchar a las familias. Sus experiencias pueden revelar problemas que no aparecen en los registros clínicos: falta de intimidad, explicaciones contradictorias, esperas evitables o dificultades para despedirse.

La evaluación continua permite ajustar el programa sin convertirlo en una estructura rígida. La medicina intensiva trabaja con situaciones que no siempre encajan en un formulario, y la organización debe conservar capacidad de adaptación sin perder las garantías esenciales.

Una diferencia que también habla de humanización

La donación en asistolia tipo II y tipo III comparte un objetivo sanitario de enorme valor, pero no debe entenderse únicamente desde la extracción y el trasplante. Cada modalidad plantea una forma distinta de acompañar al paciente, utilizar los recursos y relacionarse con la familia.

En Maastricht II, el desafío principal es responder a una emergencia extrema sin perder orden, comunicación ni respeto. En Maastricht III, consiste en acompañar un proceso de final de vida con serenidad, asegurando que la limitación del tratamiento se decide por el paciente y que la donación nunca condiciona esa decisión.

Como coordinadora de cuidados intensivos, creo que la mejora continua empieza por aceptar que los protocolos necesitan una estructura humana alrededor. La tecnología, la coordinación y la rapidez son necesarias, pero no suficientes. El resultado también depende de que el entorno sea habitable, de que la familia encuentre un interlocutor claro y de que el profesional pueda terminar una guardia difícil sabiendo que ha trabajado dentro de un sistema seguro.

La pregunta no debería ser únicamente cuántas donaciones en asistolia es capaz de gestionar un hospital. También deberíamos preguntarnos cómo las gestiona, qué aprende de cada una y qué medidas adopta para que el siguiente paciente y la siguiente familia reciban una atención más clara, más proporcionada y más cuidadosa. Ahí se encuentra, en buena medida, la diferencia entre tener un protocolo y sostener un verdadero programa de calidad asistencial.