¿Cuánto tiempo de isquemia es viable en asistolia?

La pregunta clínica que condiciona todo lo que viene después no es tanto si el paciente va a morir, sino cuánto tiempo van a tolerar sus órganos la ausencia de perfusión antes de que el injerto deje de ser trasplantable. Y ahí aparece la primera fuente de confusión: no todo el tiempo que transcurre entre la retirada del soporte y el inicio de las maniobras de preservación cuenta igual.

Esta distinción entre isquemia caliente total e isquemia caliente funcional no es un tecnicismo de comité de ética. Es el factor que decide, en buena parte de los casos, si un riñón, un hígado o un corazón llegan al receptor con posibilidades razonables de funcionar o con un daño irreversible ya establecido. El problema es que los protocolos hablan de tiempos diferentes, los equipos los registran con metodologías no siempre idénticas y la tecnología de preservación ha empezado a desplazar algunos límites clásicos sin hacerlos desaparecer.

La cuestión, por tanto, no se resuelve con una cifra aislada. Hay que saber desde qué momento se cuenta el tiempo de isquemia en asistolia, qué tramo corresponde a hipoperfusión efectiva, qué órgano se está evaluando y cuándo puede comenzar realmente la preservación. Solo así es posible interpretar con cierta precisión el límite de isquemia caliente y la viabilidad de órganos en asistolia.

La confusión que importa: isquemia caliente total frente a funcional

El concepto de isquemia caliente se ha lexicalizado de tal forma en las unidades de críticos que muchos profesionales lo manejan como un único intervalo continuo. Sin embargo, los protocolos de la Organización Nacional de Trasplantes y las guías clínicas distinguen dos magnitudes que se miden de forma diferente y que no son intercambiables.

La isquemia caliente total abarca desde el momento en que se inicia la limitación de tratamientos de soporte vital hasta que comienzan las maniobras de preservación. Es un intervalo cronológico, relativamente sencillo de registrar porque requiere identificar dos momentos: la retirada del soporte y el inicio de la perfusión o de la técnica de preservación correspondiente. No informa, por sí sola, de cómo se ha comportado la circulación durante todo ese tiempo.

La isquemia caliente funcional, también denominada isquemia caliente verdadera, comienza cuando aparece una hipoperfusión significativa mantenida. En los protocolos suele tomarse como referencia una presión arterial sistólica inferior a 60 mmHg y/o una saturación periférica de oxígeno por pulsioximetría inferior al 80 %. El intervalo termina cuando se inicia la perfusión de preservación. Mide, por tanto, el tiempo durante el cual el órgano ha estado realmente expuesto a un flujo sanguíneo y a una oxigenación insuficientes.

No son dos formas de decir lo mismo. La primera describe el tiempo transcurrido dentro de un proceso asistencial; la segunda intenta aproximarse al daño fisiopatológico que está sufriendo el órgano.

Llamar «isquemia caliente» a todo el intervalo desde la LTSV es mezclar el tiempo en que el órgano todavía funciona razonablemente con el tiempo en que ya está sufriendo. La consecuencia clínica es doble: se sobreestiman tiempos tolerables en algunos casos y se descartan donantes válidos en otros.

La consecuencia operativa es directa: dos pacientes con idéntica isquemia caliente total pueden presentar isquemias calientes funcionales muy distintas. Un paciente que, tras la retirada del soporte, mantiene durante un periodo prolongado una presión arterial y una saturación aceptables tendrá una isquemia funcional más corta que otro que desarrolla hipotensión severa pocos minutos después. El reloj total puede marcar lo mismo; el órgano, sin embargo, no habrá recibido el mismo castigo.

Esta diferencia es particularmente importante en la donación en asistolia controlada. La retirada de la ventilación mecánica, la reducción o suspensión de fármacos vasoactivos y la evolución espontánea hacia la parada no se producen siempre con la misma velocidad. En algunos casos, la circulación se mantiene durante buena parte de la fase de agonía; en otros, la hipoperfusión aparece pronto y se prolonga hasta la certificación de la muerte y el final del periodo de no contacto.

Por eso, el registro clínico no debería limitarse a anotar la hora de retirada y la hora de parada. También debe recoger cuándo se alcanzan los umbrales de hipotensión o desaturación definidos por el protocolo, cuándo se confirma la asistolia, cuándo concluye el periodo de no contacto y cuándo comienza la preservación. Sin esta secuencia, el dato de isquemia queda reducido a una cifra global de valor limitado.

El periodo de no contacto: cinco minutos que no se pueden comprimir

Antes de que la perfusión de preservación pueda iniciarse, la legislación española y las guías aplicables obligan a respetar un periodo de observación sin actividad circulatoria —el denominado no-touch period— de al menos cinco minutos tras la asistolia. Es un intervalo no negociable, tanto por razones éticas como médico-legales. Su finalidad es confirmar la irreversibilidad de la parada antes de cualquier manipulación orientada a la obtención y preservación de órganos.

Este requisito introduce una paradoja operativa que conviene explicitar: el reloj de la isquemia caliente funcional no se detiene durante esos cinco minutos. La perfusión de preservación no puede comenzar hasta que el periodo de no contacto ha concluido, pero el órgano sigue sin recibir flujo durante ese tiempo. Los cinco minutos del no-touch se incorporan al cómputo de isquemia; no son un intervalo neutral que pueda excluirse de la valoración.

La secuencia real es, por tanto, menos intuitiva de lo que parece:

1. Se retira o limita el soporte vital conforme al plan consensuado.

2. Aparece la hipoperfusión significativa, si todavía no se había producido.

3. Se confirma la parada circulatoria y respiratoria.

4. Se respeta el periodo de no contacto establecido.

5. Una vez certificada la muerte y completado ese periodo, comienzan las maniobras de preservación.

La perfusión no puede adelantarse al cuarto paso. Tampoco puede presentarse como si el órgano quedara protegido inmediatamente después de la parada, porque durante el no-touch la circulación no se ha restablecido. En un corazón, un hígado o un riñón sometidos a una ventana de tolerancia estrecha, esa diferencia metodológica tiene consecuencias.

Paradójicamente, es uno de los aspectos que peor se transmiten en la formación dentro de la UCI. Se tiende a pensar que el no-touch es un trámite legal aislado, separado de la fisiología del injerto. En realidad, es una parte estructural del proceso y debe contemplarse desde el inicio de la planificación. La extracción, el equipo de perfusión y la logística quirúrgica tienen que estar preparados para actuar sin demoras una vez finalizado el periodo obligatorio, pero no pueden convertir esos cinco minutos en un tiempo de preservación anticipada.

Para evitar errores, conviene diferenciar en la documentación tres momentos que a menudo se confunden:

• la hora de la parada circulatoria;
• la hora en que finaliza el periodo de no contacto y se certifica la muerte conforme al procedimiento;
• la hora exacta de inicio de la perfusión o de la estrategia de preservación.

La diferencia entre ellos no es administrativa. Es la diferencia entre describir correctamente el tiempo de isquemia y ofrecer una cifra incompleta.

Umbrales por órgano: del riñón al corazón, la tolerancia no es simétrica

Aquí aparece una de las asimetrías mejor documentadas y, sin embargo, más ignoradas en la conversación clínica: los órganos no toleran la isquemia caliente de la misma forma. La idea de un límite universal aplicable por igual a todos los injertos es una simplificación operativa que la evidencia desaconseja.

También hay que tener en cuenta que los umbrales no son interruptores binarios. No existe un minuto concreto en el que un órgano pase de ser viable a inviable de manera automática. Cada minuto adicional modifica la probabilidad de disfunción, y ese efecto depende de la edad y el estado del donante, la causa de la muerte, la estabilidad hemodinámica previa, la calidad del órgano y la técnica de preservación posterior.

Riñón: mayor margen, pero no inmunidad al daño

Para los injertos renales, la tolerancia es relativamente amplia. Los protocolos aceptan habitualmente isquemias calientes funcionales de hasta 45-60 minutos como techo orientativo para considerar el órgano trasplantable, siempre dentro de una valoración global y con medidas de preservación adecuadas.

El riñón cuenta con una reserva funcional y una tolerancia a la lesión isquémica que lo han convertido en el órgano pionero de muchos programas de donación en asistolia. Esa mayor resistencia explica que el riñón haya permitido desarrollar buena parte de la experiencia acumulada en donación en asistolia controlada.

Pero «mayor tolerancia» no significa ausencia de consecuencias. El tiempo de isquemia caliente puede asociarse a función retardada del injerto, mayor necesidad de diálisis inicial y recuperación más lenta. El órgano puede seguir siendo viable y, aun así, ofrecer un postoperatorio más complejo. La viabilidad quirúrgica y la calidad funcional inmediata no son exactamente la misma variable.

Además, el riñón no debe valorarse únicamente por la duración del intervalo. La reserva renal previa del donante, la presencia de hipertensión o diabetes, la edad biológica y la calidad de la perfusión una vez recuperado el órgano pueden desplazar el balance. El límite de isquemia caliente es una referencia para ordenar decisiones, no una autorización automática para apurar el reloj.

Hígado: una ventana más estrecha y una lesión que puede aparecer después

El hígado es bastante menos permisivo. La ventana de isquemia caliente funcional tolerable para un injerto hepático se estrecha de forma significativa: idealmente debería mantenerse por debajo de los 30 minutos, y los centros con programas más conservadores trabajan con márgenes aún menores.

Superado ese umbral, aumenta el riesgo de disfunción primaria del injerto, colangiopatía isquémica y fallo hepático. El problema es que parte del daño puede no hacerse evidente en el mismo momento de la reperfusión. Un hígado puede parecer técnicamente recuperable y desarrollar posteriormente complicaciones biliares graves relacionadas con la lesión isquémica de los conductos.

La valoración hepática exige, por tanto, mirar más allá de la recuperación inicial del flujo. La perfusión normotérmica puede aportar información sobre el metabolismo del órgano y permitir una selección más fina, pero no elimina la necesidad de interpretar el tiempo de isquemia caliente funcional junto con el resto de variables clínicas.

Corazón: el órgano que obliga a contar cada minuto

El corazón, por su metabolismo y su dependencia crítica del flujo coronario, es el más sensible de los tres. Los datos disponibles sobre trasplante cardíaco a partir de asistolia tipo III señalan una ventana especialmente estrecha: los tiempos posteriores a la parada deben mantenerse por debajo de los límites establecidos por cada programa, con referencias clásicas en torno a los 10 minutos para la isquemia caliente funcional o el intervalo crítico post-PCR.

La cifra, sin embargo, debe leerse con cuidado. No significa que exista una autorización para iniciar la perfusión en el primer minuto posterior a la parada. El periodo de no contacto de al menos cinco minutos sigue siendo obligatorio. La preservación solo puede comenzar después de completar esos cinco minutos y de haber certificado la muerte conforme al procedimiento. Por eso, en la práctica, todo el circuito debe estar organizado para que la perfusión se inicie inmediatamente una vez finalizado el no-touch, sin presentar ese intervalo previo como si pudiera acortarse.

El corazón no permite trasladar sin más la experiencia acumulada con el riñón. La isquemia caliente funcional, la duración de la parada, la calidad de la reanimación previa cuando la donación se plantea en otros contextos y la capacidad de recuperación del injerto mediante perfusión ex vivo deben analizarse de forma conjunta. La selección es estricta porque el margen de error es reducido y porque un corazón con daño isquémico irreversible no ofrece una alternativa sencilla una vez implantado.

La pregunta «¿cuánto aguanta el injerto?» no tiene una respuesta única. Tiene respuestas distintas según el órgano, y eso obliga a planificar la preservación antes incluso de conocer el momento exacto de la parada.

La tabla no debe interpretarse como una escala rígida de aceptación o rechazo. Los tiempos pueden expresarse de forma diferente según el protocolo, el momento a partir del cual se empieza a contar y la técnica empleada. En especial, hay que evitar comparar una cifra de isquemia caliente total con otra de isquemia caliente funcional como si fueran equivalentes.

La ventana de Maastricht III: 120 minutos entre la LTSV y la PCR

En la donación en asistolia controlada tipo III de Maastricht, el protocolo fija habitualmente un límite máximo de 120 minutos desde la retirada del soporte vital hasta la parada cardíaca. Si el fallecimiento no se produce dentro de esa ventana, el procedimiento puede descartarse como no viable para donación.

Este límite no es un umbral fisiopatológico en sentido estricto. Es una ventana operativa que combina consideraciones logísticas, éticas y de probabilidad de éxito. Un paciente que tarda más de dos horas en fallecer tras la LTSV probablemente no se encuentra, en términos de evolución esperada, dentro del grupo de candidatos ideales para una extracción controlada. Además, prolongar indefinidamente la espera introduce una carga adicional para la familia, para el equipo asistencial y para la organización del proceso.

Los 120 minutos tampoco equivalen a 120 minutos de isquemia caliente funcional. El paciente puede conservar durante parte de ese periodo una perfusión suficiente, o puede desarrollar hipotensión grave mucho antes de la parada. Lo que representa el límite es el tiempo máximo previsto entre la retirada del soporte y la muerte, no el tiempo durante el cual el órgano ha estado necesariamente por debajo de los umbrales de perfusión.

Aquí el análisis crítico es pertinente. Los 120 minutos son un acuerdo operativo y de seguridad, no un límite biológico universal derivado de un ensayo controlado con potencia suficiente para establecer una frontera exacta. Distintos centros pueden aplicar criterios de exclusión más tempranos cuando se trata de órganos especialmente sensibles o cuando las condiciones del donante hacen improbable una preservación adecuada.

La variabilidad entre programas sugiere que no existe una única base probatoria para esa cifra concreta. Se trata de un consenso revisable, construido a partir de la experiencia clínica, la logística disponible y la necesidad de equilibrar la posibilidad de donación con la seguridad del procedimiento. Presentarlo como una ley fisiológica conduce a una falsa sensación de precisión.

Es más razonable hablar de los 120 minutos como una ventana de donación en asistolia que como un límite biológico de los órganos. Confundir ambas cosas lleva a errores de planificación: se asume que cualquier donante que fallezca antes de ese momento es automáticamente candidato, cuando en realidad el reloj funcional puede haber empezado a correr mucho antes y la respuesta de cada órgano será diferente.

La planificación debe incluir también la posibilidad de que la parada no se produzca dentro del intervalo previsto. La familia necesita una explicación clara de ese escenario, y el equipo debe saber de antemano qué actuaciones se mantienen, cuáles se suspenden y cómo se documenta la decisión. La humanización del proceso no está separada de la precisión técnica: una familia informada y un equipo coordinado reducen la incertidumbre en un momento que ya es clínicamente y emocionalmente complejo.

Perfusión de preservación: lo que cambia la máquina y lo que no borra el reloj

La introducción de técnicas de perfusión —desde la perfusión fría estática hasta la perfusión mecánica normotérmica con oxigenación mediante ECMO— ha modificado parcialmente el cálculo de viabilidad. La lógica es sencilla: si se restablecen el flujo y el aporte de oxígeno antes de que la lesión isquémica sea irreversible, se puede mejorar la recuperación del órgano y seleccionar injertos que, con una valoración exclusivamente temporal, quedarían en una zona de duda.

La realidad es más matizada. La perfusión normotérmica permite evaluar la recuperación metabólica de determinados órganos y, en algunos programas, mantenerlos en condiciones fisiológicas durante un periodo prolongado. También puede ofrecer información funcional que no proporciona una simple inspección anatómica. Pero no convierte la isquemia caliente previa en inocua.

La máquina amplía las posibilidades de preservación; no retrocede el reloj. El daño producido durante la hipoperfusión y la parada no desaparece porque el órgano vuelva a recibir flujo. La perfusión puede limitar parte de la lesión secundaria, favorecer la recuperación o ayudar a identificar un injerto con potencial, pero no garantiza que un órgano sometido a un intervalo excesivo vuelva a comportarse como uno que apenas ha sufrido isquemia.

En el corazón, esta cautela es especialmente importante. Los programas de trasplante cardíaco en asistolia han demostrado que la perfusión normotérmica puede facilitar la recuperación y la valoración del injerto, pero los tiempos de isquemia caliente funcional por encima de los límites clásicos siguen asociándose a peores resultados o a una selección mucho más exigente. La preservación posterior debe comenzar inmediatamente después de completar el periodo de no contacto y certificar la muerte; no puede iniciarse antes de ese momento ni utilizarse para justificar una demora durante la fase previa.

En el hígado, la perfusión normotérmica puede ayudar a valorar parámetros metabólicos y funcionales antes del implante. En el riñón, la perfusión mecánica puede aportar información adicional sobre la calidad del injerto y contribuir a reducir algunas consecuencias de la isquemia. Pero en ambos casos la máquina debe entenderse como una herramienta de estratificación y preservación, no como una forma de borrar el tiempo transcurrido.

Desde una óptica escéptica, este es el punto donde más necesario resulta diferenciar entre lo que la tecnología permite técnicamente y lo que la evidencia clínica sostiene como seguro. Algunos centros han publicado series con tiempos de isquemia caliente funcional superiores a los límites clásicos gracias a la perfusión ex vivo. Son resultados prometedores, pero suelen proceder de programas con una selección muy cuidadosa, experiencia específica y protocolos altamente coordinados. No se pueden trasladar automáticamente a cualquier hospital ni convertir en una nueva cifra universal.

Lo que debe registrar un protocolo bien diseñado

El valor del tiempo de isquemia en asistolia depende también de la calidad con la que se mida. Un protocolo puede ser técnicamente impecable y, aun así, generar datos difíciles de interpretar si cada equipo registra momentos distintos o emplea definiciones diferentes.

En la práctica, la secuencia debería permitir reconstruir al menos estos hitos:

• inicio de la limitación o retirada del soporte vital;
• comienzo de la hipoperfusión significativa, según los umbrales definidos;
• confirmación de la parada circulatoria y respiratoria;
• comienzo y final del periodo de no contacto;
• certificación de la muerte;
• inicio de la perfusión de preservación;
• técnica utilizada y tiempos de traslado o conexión al sistema de preservación.

El registro debe especificar también qué umbral se ha utilizado para definir la isquemia funcional. No es lo mismo considerar únicamente la presión arterial que combinarla con la saturación, ni es igual registrar una caída puntual que una hipoperfusión mantenida. Las diferencias pueden parecer menores en una historia clínica individual, pero dificultan la comparación entre programas y la evaluación de resultados a largo plazo.

La coordinación entre UCI, coordinación de trasplantes, quirófano y equipo extractor es determinante. El material puede estar preparado y el personal disponible, pero la secuencia debe respetar a la vez la certificación de la muerte, el periodo de no contacto y la necesidad de iniciar la preservación sin retrasos añadidos. La presión por ganar minutos no puede llevar a saltarse garantías; las garantías, por su parte, no deben confundirse con una razón para tolerar desorganización.

Zonas grises que la literatura no ha cerrado

Hay al menos dos vacíos metodológicos que conviene explicitar cuando se aborda este tema desde la práctica. El primero es si existe un límite de tiempo absoluto y universal válido para todos los órganos, con independencia del tipo de injerto y de la técnica de preservación utilizada. La respuesta corta es que no. Las tolerancias son órgano-específicas y la preservación modifica, pero no anula, el daño acumulado antes de recuperar el flujo.

El segundo afecta a los pacientes con patologías metabólicas o hemodinámicas severas previas. Los tiempos de tolerancia isquémica no están adecuadamente estandarizados en estas cohortes. Los protocolos suelen excluirlas o tratarlas mediante criterios individualizados, lo que introduce un sesgo de selección: buena parte de la evidencia procede de donantes elegidos precisamente porque ofrecían mejores condiciones de partida.

También persisten dificultades para comparar resultados entre centros. La definición de isquemia caliente funcional puede variar; el punto de inicio de la medición no siempre es idéntico; las técnicas de preservación no son intercambiables y la experiencia del equipo influye en la rapidez de la recuperación y en la selección del injerto. Una cifra publicada en un programa con perfusión normotérmica y amplia experiencia no tiene necesariamente el mismo significado que la misma cifra en un circuito con preservación convencional.

Por último, el resultado del trasplante no depende únicamente de si el órgano cruza o no un determinado umbral temporal. Hay que considerar la función inicial del injerto, las complicaciones posteriores, la supervivencia y la calidad de vida del receptor. Si solo se mide la posibilidad de implantar el órgano, se corre el riesgo de llamar «viable» a un injerto que exige una recuperación prolongada o que presenta una tasa elevada de complicaciones.

¿Dónde queda, entonces, el criterio clínico?

La literatura permite ofrecer una respuesta de probabilidades, no de certezas absolutas. Hay umbrales orientativos para cada órgano, una ventana operativa de 120 minutos para considerar la donación en Maastricht III, un periodo de no contacto de al menos cinco minutos que no se puede comprimir y técnicas de preservación que modifican —pero no borran— la isquemia previa.

Lo que no existe es una fórmula única que permita predecir, para un paciente concreto, cuántos minutos de hipoperfusión son demasiados. El límite de isquemia caliente no es una cifra aislada, sino la combinación de un intervalo temporal, un estado hemodinámico, un órgano determinado y una estrategia de preservación concreta.

La pregunta operativa más útil para un equipo de UCI cuando se plantea una donación en asistolia controlada no es cuánto tiempo ha pasado en total, sino cuánto tiempo ha transcurrido en condiciones de hipoperfusión significativa y qué técnica de preservación podrá aplicarse una vez completado el periodo obligatorio de no contacto y certificada la muerte. La perfusión debe comenzar entonces con la mayor rapidez posible, pero no antes. Esa precisión es esencial en el corazón y relevante también para el hígado y el riñón.

La diferencia entre contar todo el intervalo desde la retirada del soporte y medir la isquemia funcional no es una cuestión terminológica. Cambia la selección del donante, la interpretación del riesgo y la forma de valorar los resultados. Un reloj mal definido puede hacer que se descarte un órgano potencialmente válido o, en el extremo contrario, que se sobreestime la seguridad de un injerto sometido a una hipoperfusión prolongada.

Queda abierta una cuestión que la literatura todavía no ha cerrado de forma satisfactoria: hasta qué punto los programas con perfusión normotérmica conseguirán ampliar de manera segura y reproducible las ventanas actuales, y si esa ampliación será homogénea para todos los órganos o seguirá dependiendo, como hasta ahora, del tipo de injerto, del estado hemodinámico del donante y de la experiencia del centro.

Mientras tanto, la respuesta más prudente sigue siendo también la más útil: el tiempo de isquemia en asistolia debe medirse con precisión, interpretarse según el órgano y no separarse nunca de la secuencia real de certificación y preservación. La tecnología puede ampliar el margen de actuación, pero no sustituye al criterio clínico ni convierte los minutos previos a la perfusión en un detalle secundario. Lo trasplantado debe funcionar, y para eso cada minuto cuenta, pero no todos los minutos cuentan de la misma manera.