Acceso radial o femoral en angioplastia: pros y contras

La vía de entrada condiciona el riesgo de sangrado, la posibilidad de movilizar pronto al paciente, la logística del procedimiento y, en determinados escenarios de cardiología crítica, la capacidad de implantar dispositivos de soporte hemodinámico. Por eso, cuando hablamos de acceso radial o femoral en angioplastia primaria, la respuesta más segura no es convertir una vía en dogma, sino saber qué problema estamos intentando resolver.

La vía radial se ha consolidado como el acceso de elección en la mayoría de los síndromes coronarios agudos tratados mediante intervención coronaria percutánea. La evidencia disponible muestra menos complicaciones hemorrágicas relacionadas con la punción y, en algunos grupos de pacientes, una reducción de los eventos clínicos adversos y de la mortalidad. Sin embargo, el acceso femoral conserva un lugar muy concreto, especialmente cuando el paciente llega con shock cardiogénico, precisa introductores de gran calibre o no permite una canalización radial rápida y fiable.

En la práctica, la decisión no se toma entre dos técnicas aisladas. Se toma dentro de una cadena asistencial: activación del código infarto, experiencia del equipo, anatomía vascular, necesidad de soporte circulatorio, disponibilidad de material y estado fisiológico del paciente. Es decir, el acceso vascular forma parte de la estrategia completa, no es un capítulo separado de ella.

La evidencia clínica ha desplazado el centro de gravedad hacia la vía radial

Durante años, el acceso femoral fue la puerta de entrada habitual para el cateterismo y la angioplastia. Permitía trabajar con catéteres de distintos calibres, ofrecía una referencia anatómica conocida y resultaba familiar para la mayor parte de los equipos. La transformación no llegó porque la vía femoral dejara de ser útil, sino porque la vía radial demostró que podía reducir una de las complicaciones más relevantes del intervencionismo coronario: el sangrado asociado al lugar de acceso.

El ensayo RIVAL, publicado en 2011, no observó diferencias significativas en el objetivo primario compuesto de muerte, infarto de miocardio o ictus en la población general. Pero sí mostró una disminución clara de los hematomas de gran tamaño y de los seudoaneurismas que requerían intervención. Es un matiz importante: la superioridad del acceso radial no debe explicarse con una frase demasiado amplia, como si todos los resultados clínicos fueran automáticamente mejores en cualquier paciente y en cualquier contexto.

La información del ensayo MATRIX, con 8.404 pacientes con síndrome coronario agudo, reforzó la posición de la vía radial. Los eventos clínicos adversos netos se produjeron en el 9,8% de los pacientes tratados por vía radial frente al 11,7% de los tratados por vía femoral. Además, la mortalidad por cualquier causa fue del 1,6% frente al 2,2%, con una diferencia estadísticamente significativa. En un paciente con un síndrome coronario agudo, y especialmente cuando se suma tratamiento antitrombótico, cada sangrado evitable tiene un peso clínico que va mucho más allá del hematoma visible.

La adopción progresiva de la vía radial refleja esta evolución. En registros masivos como CathPCI, en Estados Unidos, pasó del 20,3% en 2013 al 57,5% en 2022. No es una simple moda técnica. Responde a una reorganización de prioridades: reducir las complicaciones del acceso, facilitar la movilización y disminuir la carga asistencial posterior al procedimiento.

La vía radial no ha hecho innecesaria la vía femoral; ha obligado a utilizarla con más criterio.

También conviene leer estos datos con la prudencia propia de una unidad de críticos. Los ensayos comparan estrategias en poblaciones concretas y con equipos que tienen diferentes niveles de experiencia. El resultado de una vía no depende únicamente del vaso que se punciona. Depende de la selección del paciente, del tiempo disponible, de la calidad de la hemostasia, del material utilizado y de la capacidad del equipo para reconocer pronto que una estrategia no está funcionando.

Sangrado y complicaciones del acceso: la diferencia que más pesa en el paciente frágil

El principal argumento a favor del acceso radial es la reducción de las complicaciones hemorrágicas relacionadas con la punción. La arteria radial es superficial y permite una compresión directa y controlable después del procedimiento. La femoral, en cambio, se encuentra en una región anatómica más profunda y próxima a estructuras cuya lesión puede tener consecuencias importantes.

Con el acceso femoral pueden aparecer hematomas extensos, seudoaneurismas y, en determinadas circunstancias, hemorragias retroperitoneales. Esta última complicación puede pasar desapercibida durante un tiempo, sobre todo si el paciente está sedado, presenta hipotensión atribuida inicialmente al infarto o tiene una exploración física limitada. El problema no es únicamente la cantidad de sangre perdida; es también el retraso diagnóstico y la dificultad para atribuir el deterioro a la punción cuando ya existen varias causas posibles de inestabilidad.

La vía radial reduce en más de un 60% el riesgo de sangrado mayor relacionado con el sitio de acceso frente a la femoral. En los datos disponibles se describe una reducción del 63% en las complicaciones derivadas de la punción vascular. Esta diferencia adquiere especial valor en pacientes con síndrome coronario agudo que reciben anticoagulación y antiagregación, en personas mayores, en quienes presentan anemia previa o en aquellos con insuficiencia renal y mayor vulnerabilidad ante una pérdida hemática.

La tabla resume la comparación desde el punto de vista que más utilizamos en la toma de decisiones diaria:

No debemos interpretar esta tabla como una clasificación rígida. Un paciente con acceso radial técnicamente difícil, pulso débil o sospecha de oclusión radial puede estar mejor servido por una femoral bien realizada que por una sucesión de intentos radiales. La ergonomía del procedimiento también es seguridad clínica: varios intentos, cambios de operador y retrasos acumulados no son neutros cuando el miocardio está sufriendo.

La eficiencia asistencial empieza en la sala de hemodinámica, pero no termina allí

Una de las ventajas menos llamativas, aunque muy relevantes, del acceso radial es la recuperación funcional más rápida. El paciente puede movilizarse antes y, si su situación clínica lo permite, permanece menos tiempo condicionado por el reposo y la vigilancia de la zona de punción. En una unidad coronaria esto facilita la continuidad de los cuidados: la valoración respiratoria, la movilización progresiva, la higiene, la alimentación y la preparación para el traslado se organizan con menos restricciones físicas.

Los datos disponibles asocian el acceso radial a una reducción aproximada del 30% en la estancia hospitalaria total y de alrededor del 15% en los costes globales de hospitalización frente al acceso femoral. Estas cifras no deben convertirse en una promesa individual. La duración del ingreso depende también de la función ventricular, la presencia de insuficiencia cardíaca aguda, las arritmias, la función renal, la necesidad de revascularización completa y la aparición de complicaciones del propio infarto.

Aun así, la vía de acceso puede alterar la carga de trabajo de la unidad. Cuando la hemostasia es sencilla y el paciente se moviliza antes, disminuye la necesidad de mantener determinadas restricciones. Esto mejora la gestión de recursos, libera tiempo de enfermería y permite concentrar la vigilancia en los problemas que realmente amenazan al paciente: perfusión, ritmo, congestión pulmonar, función renal y respuesta al tratamiento.

Aquí aparece una dimensión que a veces se omite en las comparaciones técnicas: el entorno. Un paciente que puede incorporarse antes tolera mejor la espera, participa con mayor facilidad en los cuidados y depende menos de su familia para tareas básicas. Para el equipo, una vía con menos complicaciones del acceso significa menos curas imprevistas, menos reevaluaciones por sangrado y menos incertidumbre durante los cambios de turno. La eficiencia, por lo tanto, no es solo económica; también tiene que ver con la continuidad y la calidad del cuidado integral.

Eso no significa que el acceso radial sea siempre más rápido. En manos con menor experiencia puede asociarse a un tiempo de fluoroscopia ligeramente superior o a un mayor uso de contraste. En un paciente con enfermedad renal avanzada, este último aspecto merece una atención especial. La anatomía radial puede plantear dificultades, existir tortuosidad subclavia o producirse espasmo, y cada intento adicional puede desplazar el procedimiento fuera de la secuencia prevista.

Por eso, cuando acompañamos a un operador en formación, no basta con transmitirle que la vía radial es preferible. Hay que enseñarle a reconocer el punto en el que insistir deja de ser una buena estrategia. El cambio precoz a otra vía no representa un fracaso personal. Es una decisión de gestión del riesgo y de protección del tiempo de reperfusión.

Cuándo el acceso femoral sigue siendo la elección necesaria

El acceso femoral mantiene indicaciones precisas en cardiología crítica. La más importante aparece cuando el paciente necesita soporte hemodinámico de gran calibre. Dispositivos como el balón de contrapulsación intraaórtico, Impella o determinados circuitos de oxigenación extracorpórea requieren un calibre y una capacidad de flujo que no son comparables a los de la arteria radial. En estos escenarios, forzar una estrategia radial puede añadir complejidad sin aportar seguridad.

El shock cardiogénico es el ejemplo que más obliga a individualizar. No todos los pacientes con shock precisan el mismo soporte ni se encuentran en la misma fase de deterioro, pero la prioridad suele ser estabilizar la perfusión y disponer de un acceso que permita actuar con rapidez. Si la canalización radial se prevé laboriosa, el paciente está extremadamente inestable o se necesita avanzar hacia un soporte mecánico, la vía femoral puede ofrecer una ruta más adecuada.

También hay que considerar:

• Espasmo radial intenso que impide el avance seguro del material o provoca dolor y resistencia durante el procedimiento.
• Oclusión conocida o sospechada de la arteria radial, especialmente si se pretende preservar la perfusión de la mano.
• Ausencia de pulso radial fiable o dificultad para identificar el vaso en un paciente con vasoconstricción periférica marcada.
• Anatomía subclavia o braquial desfavorable, con tortuosidad significativa o antecedentes de procedimientos vasculares.
• Necesidad de utilizar catéteres o introductores de mayor calibre que no son razonables por vía radial.
• Imposibilidad de mantener una posición adecuada del miembro superior en un paciente agitado, con traumatismos o con limitaciones musculoesqueléticas.
• Fracaso del acceso radial tras un intento razonable, cuando continuar implica retrasar la reperfusión.

La femoral, además, puede ser la alternativa inmediata cuando el equipo necesita una segunda vía para soporte circulatorio o para completar el procedimiento con material específico. En el paciente crítico, la planificación debe contemplar no solo la arteria que se utiliza para la coronariografía, sino también qué accesos podrían ser necesarios si el estado hemodinámico empeora.

En el shock cardiogénico, la mejor vía es la que permite reperfundir y sostener al paciente sin añadir un retraso que el miocardio ya no puede asumir.

Decir esto no equivale a conceder a la femoral un uso indiscriminado. La punción debe hacerse con precisión, idealmente con apoyo ecográfico cuando esté disponible y el contexto lo permita, evitando una localización demasiado alta o demasiado baja. La elección femoral exige un plan de hemostasia, vigilancia del miembro y detección activa de signos de sangrado oculto. Cuando la femoral es necesaria, debe utilizarse con el mismo rigor con el que defendemos la radial.

La curva de aprendizaje también es un problema de organización

La vía radial tiene una curva de aprendizaje específica. El operador debe familiarizarse con el material, la respuesta de la arteria al contacto, el manejo del espasmo, las variantes anatómicas y la conversión a otra vía. No es suficiente con trasladar la técnica femoral a la muñeca. La ergonomía cambia, la orientación de los catéteres es diferente y la comunicación con enfermería y técnicos debe estar muy coordinada.

En el código infarto, esta curva de aprendizaje adquiere una dimensión colectiva. El resultado no depende únicamente de quién punciona. Importa cómo se prepara la mesa, qué material está disponible, si el equipo conoce el protocolo de conversión, quién controla la anticoagulación, cómo se registra la hemostasia y qué información recibe la unidad receptora. Los fallos de sistema suelen presentarse como pequeños inconvenientes separados, pero juntos pueden traducirse en minutos perdidos y desgaste profesional.

Un programa de acceso radial seguro debería trabajar, al menos, sobre cinco líneas:

1. Formación progresiva y supervisada. La adquisición de competencia debe incluir simulación, procedimientos con dificultad creciente y supervisión real, sin convertir el aprendizaje en una carrera por acumular casos.

2. Criterios de conversión claros. El equipo debe saber cuándo abandonar la radial y pasar a la femoral o al lado contralateral. Estos criterios reducen la presión psicológica sobre el operador y evitan insistencias prolongadas.

3. Material preparado según escenarios. No se organiza igual una angioplastia primaria estable que un procedimiento en shock con posible necesidad de soporte circulatorio. La disponibilidad de introductores, guías, dispositivos de compresión y material de rescate forma parte de la seguridad.

4. Comunicación durante los cambios de turno. La unidad coronaria debe recibir información sobre la vía utilizada, las dificultades encontradas, la calidad de la hemostasia y las restricciones de movilización. Una transferencia incompleta puede convertir una complicación manejable en un problema tardíamente detectado.

5. Revisión de resultados sin culpabilización. Los tiempos de procedimiento, los cruces de vía, los hematomas y las oclusiones radiales deben revisarse como indicadores de calidad del sistema. Si cada dificultad se interpreta como un error individual, el equipo ocultará los problemas en lugar de aprender de ellos.

Este último punto es esencial para la prevención del desgaste profesional. La medicina intensiva y la cardiología intervencionista trabajan bajo presión, con decisiones que pueden cambiar en segundos. Un entorno que castiga cada conversión de radial a femoral termina favoreciendo conductas de insistencia poco seguras. La resiliencia del equipo no se construye pidiendo más esfuerzo a las mismas personas, sino diseñando procesos que permitan pedir ayuda, cambiar de estrategia y reconocer los límites técnicos sin perder tiempo ni dignidad profesional.

Cómo escoger la vía en los principales escenarios de cardiología crítica

En un síndrome coronario agudo sin shock, con anatomía periférica favorable y un equipo entrenado, la vía radial suele ser la opción de referencia. Reduce el riesgo de sangrado, permite una recuperación más cómoda y facilita la movilización posterior. La decisión continúa siendo clínica, pero en este contexto la balanza se inclina claramente hacia la muñeca.

En una angioplastia primaria con inestabilidad hemodinámica moderada, conviene valorar cuánto tiempo se puede dedicar a la canalización y qué recursos se prevé utilizar. Si la radial se obtiene de forma rápida y existe un plan claro para escalar el soporte, puede seguir siendo adecuada. Si el paciente se deteriora, el equipo debe estar preparado para cambiar de estrategia sin demora.

En el shock cardiogénico establecido, la pregunta no es únicamente radial frente a femoral. Hay que anticipar la necesidad de soporte mecánico, el calibre de los dispositivos y la posibilidad de monitorización invasiva adicional. La femoral puede ser la ruta más funcional, aunque el acceso radial contralateral siga siendo útil para la monitorización o para la intervención coronaria, siempre que la situación lo permita.

En pacientes con enfermedad vascular periférica, la valoración debe ser especialmente cuidadosa. Una femoral calcificada, con antecedentes de cirugía o con pulsos difíciles de identificar puede aumentar el riesgo de complicaciones. Del mismo modo, una radial pequeña, con espasmo previo o con circulación colateral comprometida, no debe elegirse por automatismo.

En personas con insuficiencia renal, el acceso radial no elimina el riesgo asociado al contraste, pero una reducción del tiempo de estancia y de determinadas complicaciones puede ser beneficiosa. Al mismo tiempo, si la vía radial prolonga el procedimiento o aumenta de forma relevante el volumen de contraste por dificultades técnicas, el supuesto beneficio debe revisarse. El objetivo no es defender una vía, sino reducir el daño global.

Una forma práctica de ordenar la decisión es plantearse estas preguntas antes de comenzar, siempre que el estado del paciente permita unos segundos de planificación:

• ¿Cuál es la prioridad inmediata: reperfusión rápida, control del sangrado o implantación de soporte?
• ¿Existe una arteria radial utilizable y puede canalizarse sin una demora relevante?
• ¿Qué calibre de introductores y catéteres se necesitará previsiblemente?
• ¿Hay antecedentes de cirugía vascular, diálisis, enfermedad arterial periférica u oclusión radial?
• ¿Qué hará el equipo si el acceso inicial fracasa?
• ¿Quién vigilará la hemostasia y cómo se comunicará la situación a la unidad coronaria?
• ¿La estrategia elegida protege también el siguiente paso, no solo el procedimiento actual?

Estas preguntas no pretenden convertir una urgencia en una reunión prolongada. Sirven para que el equipo comparta una representación común del problema. En situaciones complejas, la coordinación reduce más riesgos que la confianza excesiva en una técnica concreta.

El acceso radial también necesita cuidados posteriores

La aparente sencillez de la compresión radial puede llevar a infravalorar la vigilancia posterior. El paciente puede presentar dolor, hematoma, espasmo u oclusión de la arteria radial, incluso cuando no existe una complicación grave visible. La mano debe valorarse dentro del estado general del paciente, prestando atención a perfusión, coloración, temperatura, sensibilidad y movilidad.

La oclusión radial puede ser asintomática gracias a la circulación colateral, pero sigue teniendo consecuencias para futuros procedimientos y para la posibilidad de utilizar esa arteria como acceso o como conducto vascular. Por ello, la hemostasia debe conseguirse sin una compresión excesiva o innecesariamente prolongada. El equilibrio entre evitar el sangrado y mantener el flujo no es un detalle de enfermería: forma parte del resultado del procedimiento.

Con el acceso femoral, la vigilancia debe orientarse tanto al punto de punción como a signos indirectos. Un descenso de hemoglobina, hipotensión no explicada, dolor lumbar o abdominal, aumento de volumen en la ingle o deterioro de la perfusión distal requieren una valoración rápida. En pacientes sedados o con ventilación mecánica, la exploración es más difícil y la información del equipo de hemodinámica debe ser especialmente precisa.

La familia también necesita una explicación comprensible. Cuando se les informa de que el paciente lleva una vía radial, pueden interpretar que el riesgo ya está resuelto y no prestar atención a síntomas que deben comunicarse. Cuando se utiliza la femoral, pueden asociarla a una mayor gravedad y aumentar su ansiedad. El cuidado integral incluye explicar qué se espera, qué movimientos están permitidos y qué cambios deben avisar. La claridad reduce llamadas repetidas, angustia y malentendidos en un momento ya de por sí exigente.

Una decisión técnica que debe integrarse en la estrategia de reperfusión

La comparación entre vía radial y femoral no se resuelve con una frase universal. La evidencia favorece el acceso radial en la mayoría de las angioplastias primarias y de los síndromes coronarios agudos porque disminuye de forma importante el sangrado relacionado con la punción y se asocia a mejores resultados clínicos en determinados análisis, como ocurrió en MATRIX. También facilita la movilización, reduce la estancia aproximada y puede disminuir los costes asistenciales.

Pero la vía femoral sigue siendo necesaria cuando se requiere soporte hemodinámico de gran calibre, cuando existe una contraindicación o una dificultad radial relevante, o cuando el estado de shock obliga a priorizar una ruta rápida y funcional. Presentarla como una técnica obsoleta sería tan poco riguroso como utilizarla por costumbre en pacientes que pueden beneficiarse claramente del acceso radial.

Mi recomendación para el equipo es mantener una preferencia clara, pero no rígida: radial como primera opción en el paciente adecuado y femoral como recurso plenamente vigente cuando la fisiología, la anatomía o el material necesario lo justifican. La mejora continua no consiste en aumentar el porcentaje de una vía a cualquier precio. Consiste en reducir los retrasos, las complicaciones y el desgaste del equipo, revisando después cada procedimiento para entender qué funcionó y qué parte del sistema necesita ser rediseñada.

En cardiología crítica, la técnica importa. Sin embargo, importa todavía más que la técnica esté al servicio de una decisión compartida, rápida y adaptable. La mejor vía de acceso es la que permite alcanzar la reperfusión con el menor daño posible y deja al paciente —y al equipo— en mejores condiciones para afrontar lo que viene después.