Biomarcadores de sepsis: guía para la interpretación clínica

Una procalcitonina de 0,5 ng/mL o más sugiere infección bacteriana sistémica. Tampoco confirma el diagnóstico. Debemos integrarla con la exploración, el SOFA, los cultivos y la evolución.

Los biomarcadores de sepsis en pacientes críticos sirven para ordenar decisiones. No sustituyen la valoración clínica. No reemplazan la microbiología. No autorizan a retrasar antibióticos cuando el cuadro exige tratamiento inmediato.

El objetivo es operativo. Detectar disfunción. Medir respuesta. Revaluar la estrategia antimicrobiana. Identificar al paciente que se deteriora antes de que falle otro órgano.

Procalcitonina: útil cuando responde a una pregunta concreta

La procalcitonina, o PCT, aumenta especialmente en infecciones bacterianas sistémicas. Su utilidad clínica depende del momento de la extracción y del contexto fisiológico.

No debemos leerla como una prueba binaria. Una PCT elevada no equivale automáticamente a sepsis. Una PCT baja tampoco excluye una infección grave en fases iniciales.

Si sospechas sepsis bacteriana, establece primero la línea basal

Antes de interpretar el número, sitúa el resultado en la cronología clínica.

Pregunta cuatro cosas:

• ¿Cuándo comenzaron la fiebre, la hipotensión o la disfunción orgánica?
• ¿Se ha administrado ya tratamiento antimicrobiano?
• ¿Existe una fuente infecciosa plausible?
• ¿Hay una explicación no infecciosa para la respuesta inflamatoria?

La PCT puede ser inicialmente baja durante las primeras horas. La respuesta depende del foco y de la carga inflamatoria. Un valor aislado pierde fuerza si no conocemos su tendencia.

En términos prácticos, una concentración plasmática de PCT igual o superior a 0,5 ng/mL se considera alterada. Sugiere sepsis bacteriana sistémica. El verbo correcto es sugerir. No es confirmar.

La PCT apoya una decisión clínica. Nunca la toma por nosotros.

Si la PCT está elevada, busca la fuente y cuantifica el daño

No conviertas el resultado en una orden antibiótica automática. Revisa el foco probable. Obtén muestras microbiológicas sin retrasar el tratamiento cuando exista sepsis de alto riesgo.

Después, mide la repercusión orgánica:

• Calcula el SOFA si dispones de los datos necesarios.
• Comprueba presión arterial, perfusión periférica y diuresis.
• Determina lactato y repite la medición según la evolución.
• Valora función renal, respiratoria, hepática y neurológica.
• Revisa dispositivos, catéteres, heridas y posibles focos ocultos.

La PCT tiene más valor cuando converge con estos datos. La señal es más sólida si existe disfunción orgánica y una fuente compatible.

Si la PCT desciende, reevalúa la exposición antimicrobiana

Tras alcanzar su pico plasmático, la PCT desciende aproximadamente un 50 % cada 24-36 horas. Esta semivida permite utilizar la tendencia como apoyo.

No interpretes el descenso fuera de contexto. La mejoría de la PCT debe acompañarse de mejoría clínica. Revisa:

• Necesidad de vasopresores.
• Evolución del lactato.
• Temperatura y estado mental.
• Oxigenación y trabajo respiratorio.
• Función renal y balance hídrico.
• Control anatómico de la fuente.

Una caída sostenida puede respaldar una reevaluación del tratamiento antibiótico. No existe un punto de corte único y universal para retirar antibióticos en todos los pacientes de UCI.

La decisión exige conocer el foco, el microorganismo, la sensibilidad y la duración prevista. También exige descartar un foco no controlado.

Si la PCT permanece alta, no concluyas fracaso antibiótico sin más

La persistencia puede reflejar infección activa. También puede indicar control insuficiente del foco. Considera absceso, isquemia, perforación, infección asociada a dispositivo o necrosis.

Revisa la farmacocinética. La insuficiencia renal puede modificar la eliminación. La terapia de reemplazo renal también altera la exposición según la molécula y la modalidad utilizada.

No persigas el número. Persigue la causa.

La PCT puede elevarse en situaciones no infecciosas. El postoperatorio, el trauma grave, las quemaduras extensas y algunos estados de inflamación sistémica pueden confundir la lectura.

La pregunta útil no es si la PCT está alta. Es si el resultado modifica una decisión concreta.

Lactato: mide riesgo, no diagnostica por sí solo

El lactato sérico es un marcador de hipoperfusión y gravedad. En sepsis, orienta la intensidad de la reanimación y la necesidad de monitorización estrecha.

Un nivel superior a 2,0 mmol/L persistente, junto con necesidad de vasopresores para mantener una presión arterial media de al menos 65 mmHg pese a una reanimación adecuada con fluidos, forma parte de la definición de shock séptico de Sepsis-3.

La cifra debe interpretarse con el contexto. El lactato no identifica por sí mismo el origen de la infección. Tampoco demuestra que toda elevación proceda de hipoxia tisular.

Si el lactato está elevado, confirma la perfusión global

Actúa en paralelo. No esperes a obtener una segunda cifra para iniciar la valoración.

Comprueba:

1. Presión arterial y tendencia durante los últimos minutos.

2. Relleno capilar y temperatura de las extremidades.

3. Diuresis y evolución de la función renal.

4. Estado mental y nivel de alerta.

5. Trabajo respiratorio y oxigenación.

6. Necesidad y dosis de vasopresores.

7. Respuesta a las intervenciones iniciales.

El lactato debe entrar en un paquete de monitorización. Un valor elevado con piel fría, oliguria e hipotensión tiene otro significado. Un valor elevado con presión conservada requiere otra lectura.

No uses la presión arterial como único indicador. La hipotensión puede aparecer tarde. La perfusión periférica puede deteriorarse antes.

Si el lactato no desciende, reabre el diagnóstico

La persistencia obliga a revisar la estrategia. Primero, confirma que la muestra sea fiable. Después, reevalúa la circulación.

Busca:

• Hipovolemia persistente.
• Vasodilatación distributiva.
• Disfunción miocárdica.
• Obstrucción al flujo.
• Arritmias relevantes.
• Hipoxemia o anemia significativa.
• Foco infeccioso no controlado.
• Reanimación insuficiente o mal dirigida.

El lactato también puede aumentar por mecanismos no relacionados exclusivamente con hipoperfusión. El tratamiento con catecolaminas, la disfunción hepática, las convulsiones y el esfuerzo muscular intenso pueden influir.

Por eso no debemos titular fluidos solamente para normalizar el lactato. La expansión debe responder a una probabilidad razonable de respuesta. La sobrecarga empeora la ventilación y la congestión orgánica.

Titula la reanimación. Revisa la respuesta después de cada intervención. Suspende la expansión si aparecen signos de intolerancia.

Un lactato persistente es una señal de alarma. No es un diagnóstico etiológico.

Si el paciente precisa vasopresores, define el objetivo hemodinámico

En shock séptico, la presión arterial media debe mantenerse al menos en 65 mmHg, según los criterios utilizados para definir el cuadro.

Ese objetivo no sustituye la valoración individual. Un paciente con hipertensión crónica puede requerir otro nivel. Un paciente con hemorragia activa necesita una estrategia distinta.

Utiliza noradrenalina como vasopresor de referencia en la práctica habitual. Titula según perfusión y presión. No persigas una cifra aislada.

La pregunta es sencilla: ¿está llegando flujo suficiente a los órganos? Responde con datos repetidos. No con una medición única.

Presepsina: señal precoz con una función complementaria

La presepsina, o sCD14-ST, es un fragmento soluble de la proteína CD14. Se libera tras la activación de monocitos y macrófagos frente a patógenos.

Ha demostrado elevada sensibilidad para el diagnóstico precoz de sepsis. Su valor reside en complementar la valoración inicial. No debe sustituir al hemocultivo ni al estudio microbiológico.

En estudios multicéntricos observacionales realizados en urgencias españolas, la PCT con punto de corte de 0,25 ng/mL y la presepsina con 500 pg/mL mostraron una capacidad discriminativa cercana a un área bajo la curva ROC de 0,71 para predecir sepsis o shock séptico.

Ese resultado es útil para orientar. No es suficiente para cerrar un diagnóstico individual. Una capacidad discriminativa moderada no permite convertir el biomarcador en árbitro único.

Si la presepsina está elevada, busca confirmación convergente

Combina el resultado con:

• Foco probable.
• Signos de disfunción orgánica.
• SOFA y tendencia clínica.
• Lactato y perfusión.
• Hemograma y función renal.
• Hemocultivos y cultivos del foco.
• Exposición antimicrobiana previa.

La interpretación exige conocer las condiciones que pueden alterar el resultado. La función renal tiene especial relevancia. Una eliminación reducida puede aumentar la concentración sin representar una carga infecciosa proporcional.

No utilices la presepsina para identificar sensibilidad antibiótica. Esa función corresponde al aislamiento microbiológico y al antibiograma.

Si la presepsina y la PCT discrepan, no fuerces la concordancia

La discordancia contiene información.

Una presepsina elevada con PCT baja puede corresponder a una fase precoz. También puede reflejar alteración renal u otro factor de confusión.

Una PCT elevada con presepsina baja puede aparecer por cronología diferente. Revisa el momento de la extracción. Revisa la exposición antibiótica. Revisa la probabilidad pretest.

Si ambos marcadores son bajos, no descartes sepsis si existe shock, foco evidente o disfunción orgánica. Actúa sobre la clínica.

La función de los biomarcadores en UCI consiste en reducir incertidumbre. No consiste en eliminarla con una cifra.

Proteína C reactiva: inflamación sí, etiología no

La proteína C reactiva, o PCR, es un reactante de fase aguda. Indica inflamación sistémica. No distingue por sí sola infección bacteriana de inflamación no infecciosa.

Una PCR elevada puede acompañar infecciones, traumatismos, cirugía o enfermedades inflamatorias. Su cinética también puede retrasarse respecto al inicio del proceso.

No la uses como marcador exclusivo de infección bacteriana. Combínala con PCT, SOFA, microbiología y evolución.

Si la PCR aumenta, busca la causa del proceso inflamatorio

No respondas con escalada antibiótica automática. Revisa:

• Evolución del foco sospechado.
• Resultados microbiológicos disponibles.
• Aparición de nuevas disfunciones.
• Evolución radiológica cuando esté indicada.
• Complicaciones del ingreso.
• Reacciones farmacológicas o procesos inflamatorios no infecciosos.

La PCR puede ayudar a seguir una tendencia. No define por sí sola la duración del tratamiento. Tampoco demuestra persistencia de infección activa.

Una cifra alta con estabilidad clínica exige una lectura distinta. Una cifra moderada con deterioro hemodinámico no tranquiliza.

Biomarcadores y SOFA: el algoritmo empieza en la cabecera

Los criterios Sepsis-3 colocan la disfunción orgánica en el centro. El biomarcador aporta contexto. El SOFA ordena la gravedad.

No utilices el SOFA como una barrera para tratar. Si la sospecha clínica es alta, actúa antes de completar todos los cálculos.

Algoritmo de decisión en el paciente con sospecha de sepsis

1. Si existe infección posible y deterioro agudo, activa la valoración

Busca signos de disfunción orgánica. No esperes una hipotensión extrema.

Monitoriza constantes. Obtén gasometría y lactato. Solicita analítica completa. Extrae cultivos cuando sea posible sin retrasar el tratamiento.

Identifica la fuente. Explora pulmón, abdomen, vías urinarias, piel, sistema nervioso y dispositivos intravasculares.

2. Si hay hipoperfusión o inestabilidad, prioriza la reanimación

Valora fluidos con criterios dinámicos y clínicos. Evita administrar volumen de forma automática e ilimitada.

Si persiste la hipotensión, inicia vasopresores. Mantén una presión arterial media adecuada. Comprueba perfusión periférica y función orgánica.

Repite el lactato cuando el resultado vaya a modificar la conducta. No repitas pruebas sin una pregunta clínica.

3. Si el riesgo de infección bacteriana es alto, inicia tratamiento precoz

Obtén hemocultivos y muestras del foco. Administra antimicrobianos según el foco probable, la gravedad y la epidemiología local.

Después, ajusta. Desescala cuando los datos lo permitan. Corrige dosis según función renal, función hepática y técnica de depuración extracorpórea.

La PCT puede apoyar la reevaluación. No puede sustituir al antibiograma.

4. Si no aparece una fuente, amplía la búsqueda

Revisa catéteres y prótesis. Solicita pruebas de imagen según la sospecha. Considera infección profunda o foco que requiera drenaje.

El antibiótico no controla un absceso sin drenaje. La persistencia del shock exige control de foco, no solamente más fármacos.

5. Si el paciente mejora, mide la respuesta completa

No te limites a la caída del lactato. Revisa vasopresores, diuresis, ventilación, estado mental y temperatura.

Observa la tendencia de la PCT y la PCR. Interpreta los resultados junto al foco y la microbiología.

La mejoría clínica debe permitir una estrategia antimicrobiana más estrecha. Mantén el tratamiento necesario. Evita prolongarlo por inercia.

Qué significa cada patrón de resultados

Los patrones ayudan a priorizar. No sustituyen el juicio clínico.

La tabla no debe utilizarse como puntuación automática. Un paciente inmunodeprimido puede tener respuestas biomarcadoras atenuadas. El momento clínico modifica cada resultado.

El momento de la muestra modifica la interpretación

Un marcador no tiene el mismo valor al inicio que después de varias horas. La cronología dirige la lectura.

Registra siempre:

• Hora de inicio de los síntomas.
• Hora de llegada a urgencias o UCI.
• Hora de extracción.
• Hora de administración antimicrobiana.
• Hora de inicio de fluidos y vasopresores.
• Cambios clínicos entre determinaciones.

Sin esa secuencia, la tendencia pierde precisión.

La PCT puede aumentar después del inicio del proceso. Su descenso posterior refleja una eliminación aproximada del 50 % cada 24-36 horas, una vez alcanzado el pico.

El lactato responde a perfusión, metabolismo y aclaramiento. Su variación puede ser rápida. También puede mantenerse elevado por causas no infecciosas.

La presepsina ofrece una señal precoz. Su interpretación depende de la función renal y del contexto inflamatorio.

La PCR suele comportarse como un marcador inflamatorio más tardío. Utilízala para seguir evolución. No le atribuyas una especificidad que no tiene.

El foco y la microbiología siguen mandando

Ningún biomarcador identifica por sí solo el microorganismo causal. Ninguno informa de forma directa sobre sensibilidad antibiótica.

La hemocultura mantiene su papel. También las muestras respiratorias, urinarias, peritoneales, articulares, de tejidos o de dispositivos, según el foco.

Obtén muestras de calidad. Evita contaminar. No confundas colonización con infección. Interpreta el resultado según la anatomía y la situación clínica.

La resistencia antimicrobiana obliga a trabajar con epidemiología local. Considera la exposición previa. Revisa antecedentes de colonización. Ajusta la cobertura al riesgo real.

Después de recibir el antibiograma, estrecha el tratamiento. Corrige dosis. Suspende moléculas innecesarias. Reduce toxicidad y presión selectiva.

Los biomarcadores pueden ayudar a decidir cuándo reevaluar. No deben justificar una cobertura amplia indefinida.

Errores frecuentes en la interpretación

Usar la PCT como prueba de entrada única

Error. La sepsis es un síndrome clínico con disfunción orgánica. La PCT solo aporta una pieza.

Actúa sobre el conjunto. No sobre el valor aislado.

Tratar el lactato como sinónimo de anaerobiosis

Error. El lactato elevado tiene múltiples mecanismos. La hipoperfusión es central, pero no exclusiva.

Evalúa perfusión, fármacos, metabolismo, hígado, convulsiones y esfuerzo muscular.

Descartar sepsis por una PCT inicial baja

Error. La cinética puede ser temprana. El foco puede estar localizado. La respuesta puede estar modulada por el huésped.

Si la clínica es de alto riesgo, trata y reevalúa.

Mantener antibióticos porque la PCR continúa elevada

Error. La PCR refleja inflamación. No mide actividad bacteriana con precisión suficiente.

Revisa cultivos, foco, órganos y tendencia clínica. Decide con todos los datos.

Ignorar la función renal

Error. La disfunción renal modifica concentraciones y pronóstico. También complica la lectura de algunos biomarcadores.

Ajusta la interpretación. Ajusta la dosis. Revisa la técnica de depuración.

Esperar al biomarcador antes de controlar el foco

Error crítico. El drenaje, la retirada de un dispositivo infectado o la cirugía pueden ser decisivos.

Si existe una fuente anatómica, acelera su control.

Confundir descenso biomarcador con curación

Error. La mejoría analítica no garantiza erradicación. Puede existir un foco persistente.

Confirma la respuesta clínica. Examina la anatomía. Revisa cultivos.

Cómo llevarlo a la ronda de UCI

La interpretación mejora cuando el equipo utiliza una secuencia fija. No necesitas más marcadores. Necesitas preguntas reproducibles.

En cada ronda, responde:

• ¿Cuál es el foco infeccioso más probable?
• ¿Qué órganos están disfuncionando?
• ¿El lactato está subiendo, estable o bajando?
• ¿Necesitamos vasopresores?
• ¿La perfusión ha mejorado de forma objetiva?
• ¿Qué muestra microbiológica falta?
• ¿La PCT aporta una decisión pendiente?
• ¿Existe un motivo no infeccioso para la inflamación?
• ¿Podemos estrechar o suspender algún antimicrobiano?
• ¿Qué intervención controla la fuente?

Esta secuencia evita dos fallos. Tratar números en lugar de pacientes. Y esperar certeza cuando el shock ya está presente.

La comunicación debe ser directa. Indica qué dato cambia la conducta. Define cuándo repetirás la evaluación. Asigna quién revisará los cultivos. Documenta el plan de desescalada.

La medicina intensiva no necesita biomarcadores ornamentales. Necesita biomarcadores integrados en decisiones rápidas.