Angioplastia primaria: checklist previo al traslado

Y, sin embargo, muchos de los minutos que se pierden no desaparecen dentro del laboratorio: se quedan en el pasillo, en una vía venosa que no funciona, en un electrocardiograma que no se transmite, en una llamada incompleta o en una medicación que se pospone mientras se espera a que llegue el equipo de traslado.

La preparación previa al traslado es una fase breve, pero decisiva. No sustituye a la angioplastia primaria ni convierte un transporte complejo en un trámite administrativo. Su función es otra: evitar que el paciente llegue al centro receptor sin diagnóstico confirmado, sin acceso vascular fiable, sin tratamiento indicado o sin capacidad de respuesta ante un deterioro brusco.

Un checklist útil no debe añadir pasos por inercia. Debe hacer visibles los fallos previsibles y asignar a alguien la responsabilidad de comprobarlos.

El infarto no espera a que el protocolo se rellene: el protocolo debe ayudar a que el equipo no pierda tiempo.

Gestión de tiempos críticos en el Código Infarto

Del primer contacto médico a la reperfusión

El tiempo que mejor describe la eficiencia de una red de atención al infarto con elevación del segmento ST (SCACEST) no es únicamente el que transcurre desde la llegada al hospital con hemodinámica hasta el inflado del balón. El intervalo relevante empieza en el primer contacto médico (PCM), que puede producirse en un centro sin sala de intervencionismo, en un punto de atención continuada o durante la asistencia extrahospitalaria.

Las guías y los programas regionales utilizan objetivos temporales para organizar la decisión de reperfusión. En términos generales, la angioplastia primaria es la estrategia preferente cuando puede realizarse dentro de un plazo compatible con una reperfusión eficaz. Cuando el retraso previsto es prolongado, la red debe valorar si procede una estrategia farmacoinvasiva, siempre que no existan contraindicaciones para la fibrinólisis.

Estos tiempos son objetivos operativos. No deben presentarse como un umbral estadístico universal a partir del cual la mortalidad cambie de forma automática ni como una frontera rígida que permita decidir sin tener en cuenta el cuadro clínico. El pronóstico depende también del tiempo desde el inicio de los síntomas, la localización y extensión del infarto, la presencia de shock, la edad, las comorbilidades y la calidad de la reperfusión conseguida.

La diferencia entre una red bien coordinada y una suma de hospitales que actúan por separado aparece precisamente en este punto. El hospital receptor puede cumplir su tiempo puerta-balón y, aun así, el paciente haber acumulado una demora excesiva desde el PCM. Por eso la auditoría debe incluir la hora de llegada del equipo asistencial, la realización e interpretación del ECG, la activación del código, la decisión de traslado, la salida del recurso y la llegada a hemodinámica.

La decisión se toma con una estimación local

No basta con conocer la distancia en kilómetros. Hay que estimar el tiempo real hasta la reperfusión: preparación de la ambulancia, disponibilidad del equipo de soporte vital avanzado, condiciones meteorológicas, tráfico, transferencia de la camilla, recepción en el hospital y activación del personal de intervencionismo.

Cuando el retraso previsto hasta la angioplastia primaria es relevante, la decisión no debe aplazarse por esperar una certeza imposible. Debe apoyarse en la información disponible y revisarse si cambian las condiciones. El ECG, la hora de inicio de los síntomas, la situación hemodinámica y el riesgo hemorrágico tienen que viajar con el paciente, no quedarse en una conversación telefónica.

Un error habitual consiste en usar un objetivo temporal como si fuera un permiso para retrasar la activación. Otro, en sentido contrario, es administrar fibrinólisis sin haber comprobado si el traslado a hemodinámica era realmente inviable o si existían contraindicaciones. El protocolo tiene que ordenar la decisión, no sustituir el juicio clínico.

Farmacología pre-traslado: antiagregación y anticoagulación parenteral

La medicación administrada antes del traslado debe responder a una pregunta sencilla: ¿aporta un beneficio clínico razonable en este paciente concreto y puede darse sin retrasar la reperfusión? La respuesta depende de la estrategia elegida, el tiempo previsto hasta la angioplastia, el riesgo hemorrágico, la edad, el peso, la función renal, los antecedentes neurológicos y los tratamientos previos.

Ácido acetilsalicílico y bloqueo del P2Y12

El ácido acetilsalicílico forma parte del tratamiento inicial del SCACEST salvo contraindicación clara. El segundo antiagregante se selecciona según la estrategia de reperfusión y el protocolo de la red. En pacientes que van a angioplastia primaria pueden utilizarse inhibidores del receptor P2Y12 como ticagrelor, prasugrel o clopidogrel en situaciones seleccionadas. La elección no debe convertirse en una orden automática administrada sin revisar el contexto.

Antes de darlo, conviene comprobar:

• si el paciente ya ha recibido ácido acetilsalicílico o un inhibidor del P2Y12;
• si existe sangrado activo, sospecha de disección aórtica o una contraindicación relevante;
• si hay antecedentes de hemorragia intracraneal, ictus o accidente isquémico transitorio;
• si la edad, el peso y la función renal modifican la elección o la dosis;
• si el paciente está intubado, presenta vómitos, alteración de conciencia o una situación que pueda comprometer la absorción oral;
• si la administración queda registrada con hora, dosis y vía.

El prasugrel no debe administrarse a pacientes con antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio. En personas de edad avanzada o con bajo peso requiere una valoración especialmente cuidadosa por el riesgo hemorrágico y por la posibilidad de ajustar la dosis según ficha técnica y protocolo local. La insuficiencia renal, por sí sola, no permite resumir la decisión en una regla única: debe integrarse con el riesgo isquémico y hemorrágico, la medicación concomitante y la estrategia prevista.

En el traslado, el objetivo no es medicar cuanto antes a cualquier precio. Es evitar una administración innecesariamente tardía sin convertir la ambulancia en un espacio de prescripción improvisada.

Anticoagulación: indicación, momento y trazabilidad

La anticoagulación parenteral suele formar parte de la estrategia de angioplastia primaria, pero el momento de administración y el fármaco dependen del protocolo del Código Infarto, del tipo de procedimiento y de la situación del paciente. La heparina no fraccionada se utiliza con frecuencia por su experiencia de uso y por la posibilidad de ajustar el tratamiento durante la intervención. En otros contextos pueden contemplarse alternativas, siempre bajo indicación médica.

No es adecuado presentarla como una medicación que deba administrarse sistemáticamente antes de cualquier traslado largo ni como algo que deba reservarse siempre para la sala. La decisión debe quedar vinculada a la estrategia de reperfusión y a la coordinación entre el equipo que realiza la primera asistencia y el centro receptor. Si se administra antes de salir, el hospital de destino necesita conocer con precisión el fármaco, la dosis, la hora y el peso utilizado para el cálculo cuando corresponda.

La misma regla se aplica a la fibrinólisis. Si se opta por una estrategia farmacoinvasiva, el equipo debe revisar las contraindicaciones, documentar la hora exacta de administración y preparar la vigilancia de complicaciones hemorrágicas y neurológicas. El tratamiento antitrombótico posterior no elimina el riesgo de sangrado; lo hace especialmente importante durante el transporte y en la recepción del paciente.

La antiagregación y la anticoagulación no son casillas independientes: forman parte de una estrategia de reperfusión que debe quedar explicada y registrada.

Preparación técnica y de enfermería para el transporte en soporte vital avanzado

El checklist hemodinámica UCI no tiene que copiar el de la sala de intervencionismo. Antes de salir, el equipo debe comprobar que el paciente puede ser trasladado con seguridad y que el recurso de soporte vital avanzado dispone de lo necesario para mantener el tratamiento si la situación se deteriora.

Vías, monitorización y documentación

La preparación técnica puede organizarse en cuatro bloques, cada uno asociado a un fallo concreto:

1. Acceso vascular. Debe haber al menos una vía venosa periférica permeable, bien fijada y comprobada con suero. En un paciente inestable o con posibilidad de precisar medicación en bolo, reposición de volumen o soporte vasoactivo, suele ser razonable disponer de un segundo acceso si obtenerlo no retrasa la salida. No se trata de colocar vías de forma rutinaria sin criterio, sino de evitar que el único acceso falle durante el trayecto.

2. Monitorización continua. El monitor debe permitir seguir el ritmo electrocardiográfico, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. La presión arterial debe medirse con una frecuencia adecuada a la situación clínica. Si existe inestabilidad, el equipo tiene que valorar si necesita monitorización invasiva o un sistema no invasivo que permita detectar cambios con rapidez.

3. Desfibrilación y estimulación. El desfibrilador debe estar encendido, conectado o disponible para uso inmediato, con batería suficiente y cables compatibles. En pacientes con riesgo de bradicardia o bloqueo auriculoventricular, el equipo debe saber si dispone de estimulación transcutánea y tener preparados los parches cuando esté indicado. Colocarlos de forma preventiva puede facilitar una respuesta rápida, pero no sustituye a la vigilancia del ritmo.

4. Información clínica. El informe de traslado debe incluir la hora de inicio de los síntomas o la última vez que el paciente estaba asintomático, los ECG disponibles, las constantes, la exploración relevante, los tratamientos administrados, las alergias, los antecedentes importantes y la hora de cada intervención. La información verbal debe coincidir con la escrita y transmitirse directamente al equipo receptor.

La retirada de objetos metálicos, prótesis dentales o lentillas no debe convertirse en una rutina descontextualizada. Se retiran cuando interfieren con la asistencia prevista, pueden dificultar la ventilación o la desfibrilación, o existe una indicación concreta relacionada con el procedimiento. El traslado no debe demorarse por medidas accesorias mientras quedan pendientes una vía, la monitorización o la comunicación con hemodinámica.

El material que debe acompañar al paciente

El equipo de soporte vital avanzado debe revisar, antes de la salida, la autonomía del monitor-desfibrilador, el oxígeno disponible, la medicación de emergencia, el material de ventilación y los elementos de fijación. La comprobación no consiste en enumerar todo el contenido de la ambulancia, sino en verificar que el material crítico está accesible y funciona.

Conviene confirmar específicamente:

• desfibrilador y parches de desfibrilación o estimulación;
• monitorización electrocardiográfica y manguito de presión adecuado;
• oxígeno suficiente para el trayecto y una eventual demora;
• bolsa autoinflable, aspiración y material de ventilación;
• medicación para bradicardia, arritmias e hipotensión según el nivel asistencial;
• bombas de infusión y autonomía eléctrica si el paciente recibe fármacos continuos;
• material para asegurar la vía aérea y mantener las líneas venosas;
• documentación clínica, ECG y consentimiento o registro de la decisión terapéutica según el procedimiento local.

En pacientes con shock o deterioro hemodinámico, la preparación no puede limitarse a trasladar la camilla hasta la ambulancia. Hay que definir quién vigilará la presión, quién manejará las perfusiones, qué objetivo se persigue y qué intervención se realizará si aparece una arritmia, una hipotensión progresiva o una pérdida de conciencia.

Comunicación estructurada con el hospital receptor

La llamada al hospital receptor debe ser breve, pero no incompleta. El modelo SBAR —situación, antecedentes, valoración y recomendación— puede ayudar a que la información no dependa de la memoria ni del estilo personal de quien llama.

La comunicación debería permitir responder a estas preguntas:

• ¿Se trata de un SCACEST confirmado o de una sospecha con cambios electrocardiográficos pendientes de completar?
• ¿A qué hora comenzaron los síntomas y cuándo se realizó el primer ECG?
• ¿Qué constantes presenta el paciente y han cambiado durante la asistencia?
• ¿Hay signos de shock, insuficiencia respiratoria, arritmia o bloqueo?
• ¿Qué antiagregantes, anticoagulantes, fibrinolíticos o fármacos vasoactivos se han administrado?
• ¿Qué alergias, antecedentes hemorrágicos o tratamientos previos pueden modificar la intervención?
• ¿A qué hora sale el recurso y cuál es la estimación realista de llegada?

La comunicación no termina al colgar el teléfono. Si el paciente empeora, si cambia el diagnóstico o si aparece una contraindicación para la estrategia inicial, el centro receptor debe recibir una actualización.

Criterios de decisión ante demoras: la estrategia farmacoinvasiva como alternativa

La estrategia farmacoinvasiva combina fibrinólisis precoz con traslado posterior para coronariografía y, cuando está indicado, intervención coronaria percutánea. No es una angioplastia primaria retrasada ni una fibrinólisis que pueda darse por definitiva. Es una estrategia distinta, con una secuencia propia y con riesgos que deben explicarse.

Cuándo puede plantearse

Puede considerarse cuando el diagnóstico de SCACEST es claro, el inicio de los síntomas es compatible con beneficio de la fibrinólisis, el retraso previsto hasta la angioplastia primaria es excesivo y no existen contraindicaciones. La decisión exige revisar de forma activa el riesgo de hemorragia intracraneal, la presión arterial, los antecedentes neurológicos, las intervenciones recientes, el tratamiento anticoagulante y cualquier situación que desaconseje la fibrinólisis.

La estrategia pierde sentido si el traslado a un centro con hemodinámica puede realizarse en un tiempo razonable o si el riesgo hemorrágico es elevado. También requiere que la red tenga capacidad para evaluar la respuesta al fibrinolítico y trasladar al paciente después, incluso aunque parezca estable.

La reperfusión tras fibrinólisis debe vigilarse con criterios clínicos y electrocardiográficos. El dolor persistente, la inestabilidad, la falta de resolución adecuada del segmento ST o la aparición de arritmias pueden indicar fracaso de la fibrinólisis y necesidad de angioplastia de rescate. Si la fibrinólisis parece eficaz, el paciente sigue necesitando una estrategia invasiva programada dentro de la ventana recomendada por el protocolo, no un alta de la ruta de Código Infarto.

Lo que la estrategia farmacoinvasiva no evita

La fibrinólisis no elimina el riesgo hemorrágico. Se suma a un tratamiento antitrombótico y debe continuar con una evaluación invasiva posterior. Por tanto, no es correcto describirla como una forma de evitar la exposición hemorrágica acumulada: puede reducir el retraso hasta la reperfusión en determinadas circunstancias, pero introduce sus propios riesgos y exige una selección cuidadosa.

Un fallo organizativo frecuente consiste en administrar el fibrinolítico y dejar para después la coordinación del cateterismo. La estrategia empieza con la fibrinólisis, pero no termina ahí. El centro receptor debe conocer desde el primer momento que el paciente ha recibido ese tratamiento y que necesitará una valoración invasiva en el intervalo establecido por el protocolo.

Seguridad del paciente durante el trayecto

El traslado de un paciente con SCACEST hacia angioplastia primaria debe realizarse con un recurso capaz de responder a una parada cardíaca, una arritmia, un deterioro hemodinámico o una insuficiencia respiratoria. En la práctica, eso implica soporte vital avanzado, monitorización continua, desfibrilación y personal entrenado para intervenir durante el trayecto.

La elección del recurso no puede depender únicamente de la distancia. Un trayecto corto no convierte en suficiente un medio incapaz de tratar una fibrilación ventricular o una hipotensión grave. Del mismo modo, un trayecto largo exige revisar la autonomía de oxígeno, batería, medicación y comunicaciones.

Qué complicaciones hay que anticipar

No es posible predecir qué paciente desarrollará una arritmia durante el traslado ni afirmar que una arritmia concreta será el evento más frecuente. Sí pueden identificarse complicaciones plausibles y preparar una respuesta proporcionada.

• Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. Son complicaciones conocidas del infarto agudo y requieren desfibrilación inmediata cuando aparecen. Los parches colocados antes de la salida pueden facilitar la respuesta, siempre que no interfieran con la posición del paciente ni con otros dispositivos.
• Bradicardia y bloqueo auriculoventricular. Pueden aparecer, entre otros contextos, en infartos inferiores. El equipo debe disponer de atropina cuando esté indicada y conocer el procedimiento para iniciar estimulación transcutánea si la situación lo requiere.
• Hipotensión y shock cardiogénico. La caída de la presión arterial puede acompañar a un infarto extenso, a la afectación del ventrículo derecho o a una complicación mecánica. No debe tratarse con cargas de volumen automáticas: la respuesta dependerá de la exploración, la congestión, la función ventricular sospechada y la valoración del equipo.
• Insuficiencia respiratoria. El oxígeno se administra cuando está indicado por la saturación y el estado clínico. En pacientes con edema pulmonar o deterioro de conciencia, el plan de ventilación debe definirse antes de abandonar el centro de origen.
• Dolor, agitación o vómitos. Pueden dificultar la monitorización, aumentar el consumo de oxígeno o comprometer la seguridad de las vías. El tratamiento debe individualizarse y quedar registrado, evitando sedaciones que oculten un empeoramiento sin una razón clínica clara.

La vigilancia durante el trayecto no consiste en mirar una pantalla. El equipo debe interpretar la tendencia de las constantes, reevaluar el dolor y la perfusión, comprobar las vías y mantener una comunicación activa. Una presión arterial aislada puede ser tranquilizadora; una presión que desciende en mediciones sucesivas cuenta otra historia.

En la ambulancia no se completa la reperfusión: se mantiene al paciente en condiciones de llegar a ella con seguridad.

El problema de las áreas rurales e insulares

Los protocolos regionales suelen construirse alrededor de tiempos medios y recursos disponibles, pero las condiciones reales cambian entre zonas urbanas, rurales e insulares. El tráfico, la meteorología, la dispersión geográfica y la disponibilidad de ambulancias pueden alterar de manera importante la estimación.

Por eso cada red debería conocer sus tiempos reales: desde la activación hasta la salida, desde la salida hasta la llegada al centro receptor y desde la recepción hasta la sala. Si la experiencia local muestra demoras repetidas, la solución no es maquillar el registro del tiempo puerta-balón. Es revisar el circuito completo y definir cuándo debe cambiarse de estrategia.

Cierre: un checklist que solo sirve si se aplica

El valor del checklist de preparación para angioplastia primaria no está en que tenga muchas casillas, sino en que obligue a detenerse en los fallos que más fácilmente se pasan por alto. Una lista breve, integrada en el flujo de trabajo y vinculada a una persona concreta puede ser más útil que un documento extenso que nadie consulta.

Antes de salir, el equipo debería poder confirmar, sin reconstruir la historia a última hora:

1. diagnóstico y hora del primer contacto médico;

2. hora de inicio de los síntomas o última vez conocido en situación basal;

3. ECG realizado, interpretado y enviado al centro receptor;

4. estrategia de reperfusión acordada;

5. antiagregación y anticoagulación revisadas, administradas o justificadamente pendientes;

6. contraindicaciones hemorrágicas y alergias comprobadas;

7. vías venosas permeables y fijadas;

8. monitorización, desfibrilación, oxígeno y medicación de emergencia disponibles;

9. constantes y evolución clínica comunicadas;

10. hospital receptor activado y hora estimada de llegada confirmada.

La lista no sustituye a la experiencia ni corrige por sí sola una red mal dimensionada. Tampoco permite afirmar que todos los programas que la utilizan reduzcan la mortalidad frente a los que no la utilizan. Lo que sí puede hacer es reducir omisiones, mejorar la continuidad de la información y facilitar que los tiempos del sistema se midan de forma completa.

La preparación previa al traslado debe dejar de considerarse un trámite entre el diagnóstico y la ambulancia. Es el tramo en el que se decide si el paciente llega con una estrategia coherente, un equipo preparado y margen para responder a lo inesperado. El balón se infla en hemodinámica, pero la calidad de ese momento empieza bastante antes.