Ventilación mecánica invasiva: checklist de preparación técnica

Cuando la hipoxemia persiste después de la intubación, la revisión debe empezar por lo que puede fallar en el propio sistema: el volumen corriente realmente entregado, la PEEP efectiva, la FiO₂, la posición del tubo y la existencia de fugas en el circuito o en el neumotaponamiento. Son variables capaces de alterar la oxigenación desde los primeros ciclos y, si pasan inadvertidas, pueden favorecer la inestabilidad respiratoria y hemodinámica. La preparación técnica para ventilación mecánica invasiva actúa como una barrera frente a esos errores de inicio: no sustituye la valoración clínica, pero evita que un fallo de montaje, calibración o configuración se confunda con un problema del paciente.

La comprobación debe hacerse antes del acoplamiento y repetirse cuando se cambia de respirador, de circuito o de modalidad de transporte. Un equipo aparentemente encendido no es necesariamente un equipo listo para ventilar. Si la saturación no evoluciona como se esperaba, conviene revisar de forma ordenada el Vt, la PEEP, la FiO₂, la posición del tubo y las fugas, sin esperar a que una alarma o el deterioro clínico obliguen a reconstruir la preparación desde el principio.

Verificación funcional y calibración del respirador: tolerancias críticas

Conecta el respirador a la red eléctrica y a las tomas de gases. Comprueba que dispone de oxígeno y aire medicinal, y espera a que finalice el autotest completo. No conviene interrumpir este ciclo para ganar tiempo: es la primera oportunidad de detectar fugas internas, errores de sensores, problemas en las válvulas o un funcionamiento anómalo del mezclador de gases.

Si el autotest muestra un error, el respirador no debe pasar a la cabecera del paciente hasta que se haya resuelto la incidencia o se haya sustituido por otro equipo verificado. Reiniciar el dispositivo sin identificar la causa solo desplaza el problema al momento de mayor riesgo. En una situación urgente, disponer de un respirador alternativo y de un sistema manual de ventilación preparado forma parte de la seguridad, no de la logística secundaria.

Una vez completado el autotest, revisa al menos estas tolerancias operativas:

Estos valores deben interpretarse junto con las indicaciones del fabricante y el protocolo de la unidad. No todos los respiradores tienen el mismo sistema de medición ni permiten comprobar los parámetros exactamente del mismo modo. La finalidad no es convertir una cifra aislada en una garantía absoluta, sino confirmar que el equipo entrega una ventilación coherente con lo que se ha programado.

Secuencia de comprobación

1. Compara la FiO₂ seleccionada en el mezclador con la concentración medida por el analizador externo. Una diferencia superior a la tolerancia prevista obliga a retirar el respirador de uso clínico hasta completar la revisión.

2. Mide la PEEP con un manómetro adecuado, conectado en el punto indicado por el procedimiento del equipo. La lectura debe ser compatible con la PEEP programada y con la precisión esperada del dispositivo.

3. Conecta un pulmón de prueba, preferiblemente de uso exclusivo para esta verificación. En los modos VCV o PCV, aplica varios ciclos y observa que las curvas de presión, flujo y volumen sean estables.

4. Registra el volumen corriente espirado y compáralo con el valor programado. Una diferencia relevante puede deberse a una fuga, a un sensor mal conectado, a un problema de calibración o a las características del propio pulmón de prueba.

5. Comprueba que el sensor de flujo está colocado en la posición que corresponde al modelo de respirador y que sus conexiones no presentan condensación, obstrucción o holguras.

6. Revisa el suministro de gases durante la prueba. Un respirador puede completar parte de su secuencia de encendido y, aun así, no disponer de una alimentación estable si una toma está cerrada, una manguera está doblada o la presión de la instalación es insuficiente.

Si una lectura queda fuera de rango, no intentes compensarla modificando los parámetros ventilatorios. Retira el equipo, identifica la causa y sustitúyelo por un respirador verificado si no puede resolverse de inmediato. La incidencia debe quedar documentada según el sistema de seguridad de la unidad.

También conviene comprobar la fecha y el estado de los accesorios que intervienen en la medición. Un sensor de flujo húmedo, un filtro saturado de condensación o una válvula espiratoria mal asentada pueden producir lecturas erráticas sin que exista una avería central del respirador. La limpieza, el secado o la sustitución del componente deben hacerse siguiendo el procedimiento del fabricante; no es prudente improvisar soluciones en la rama conectada al paciente.

Una tolerancia no es un número decorativo del fabricante: es una forma de comprobar que la orden programada y la ventilación que llega al circuito siguen siendo la misma cosa.

Montaje del circuito ventilatorio y test de estanqueidad con pulmón de prueba

El montaje del circuito debe realizarse con higiene de manos y siguiendo una secuencia constante. La manipulación innecesaria de las conexiones aumenta la posibilidad de contaminación, pero también de errores mecánicos: una rama invertida, un filtro colocado en el punto equivocado o una trampa de agua mal cerrada pueden alterar la ventilación desde el primer minuto.

Los elementos que deben identificarse antes de conectar al paciente son:

• Rama inspiratoria, con el filtro antibacteriano o HME cuando esté indicado.
• Rama espiratoria, con la trampa de agua y la válvula espiratoria.
• Sensor de flujo proximal o distal, según el modelo de respirador.
• Pieza en Y y conexión al tubo endotraqueal.
• Pulmón de prueba para realizar la verificación previa.
• Sistema de humidificación, pasivo o activo, de acuerdo con la estrategia de la unidad.
• Tubuladuras y conexiones compatibles con el respirador y con los accesorios utilizados.
• Sistema de sujeción del circuito para evitar tracción sobre el tubo endotraqueal.

La posición del filtro depende del sistema de humidificación. Con un HME, suele colocarse entre la pieza en Y y el tubo endotraqueal. Con humidificación activa, el montaje puede requerir otra disposición y un control específico de la condensación. No conviene trasladar de memoria la configuración de un modelo a otro: la guía del fabricante y el protocolo local prevalecen sobre la costumbre del operador.

La condensación acumulada no debe vaciarse hacia el paciente. Si aparece agua en una rama, hay que actuar con el procedimiento establecido, manteniendo el circuito cerrado tanto como sea posible y evitando maniobras que puedan movilizar secreciones o provocar una desconexión inadvertida. La trampa de agua debe quedar accesible y correctamente cerrada después de cualquier manipulación.

Test de estanqueidad

1. Conecta el circuito al pulmón de prueba y comprueba que todas las uniones han quedado firmemente ajustadas.

2. Selecciona la función de comprobación del respirador o el modo ventilatorio indicado por el fabricante.

3. Aplica una presión de referencia, por ejemplo 30 cmH₂O durante cinco segundos, solo si esa es la condición contemplada por el procedimiento del equipo.

4. Observa las curvas de presión y flujo. La presión no debería caer de forma progresiva ni aparecer un flujo inexplicable durante la fase en la que el circuito está ocluido.

5. Compara el volumen corriente espirado con el programado y revisa si las alarmas de fuga, presión mínima o volumen bajo se activan.

6. Repite la prueba después de corregir cualquier conexión, cambiar un filtro o modificar la disposición de las tubuladuras.

7. Deja el circuito en la posición en la que se utilizará, incluyendo el soporte de las ramas y la conexión prevista al tubo endotraqueal.

Una caída progresiva de la presión, un volumen corriente espirado inferior al esperado o la aparición repetida de alarmas de presión mínima orientan hacia un circuito no estanco. La revisión debe hacerse de forma ordenada: pieza en Y, filtro, sensor, trampa de agua, válvula espiratoria, conexiones del respirador y, por último, el propio pulmón de prueba.

No basta con apretar todas las uniones. Una conexión demasiado forzada puede dañar el componente o deformar el sello. Si el circuito continúa perdiendo presión, cambia la tubuladura o el filtro y repite el test. El paciente no debe convertirse en el instrumento para comprobar si la fuga persiste.

Tras la prueba, confirma que no queda ninguna pinza, tapón o accesorio de calibración en el circuito. Es un detalle sencillo, pero una obstrucción introducida durante el test puede convertirse en una alarma de presión alta justo después del acoplamiento. La transición entre el pulmón de prueba y el tubo endotraqueal debe ser breve, coordinada y con el respirador ya configurado.

Configuración inicial de parámetros: del volumen corriente a la estrategia protectora

Los parámetros se programan antes de conectar al paciente y se anotan en la gráfica o en el registro electrónico. Esa pausa permite revisar la indicación, anticipar la respuesta fisiológica y detectar discrepancias entre lo que se ha decidido y lo que finalmente aparece en la pantalla.

La configuración inicial no es una receta fija. Debe adaptarse a la talla, la mecánica pulmonar, la causa de la insuficiencia respiratoria, la gasometría y la situación hemodinámica. La preparación técnica incluye, por tanto, dos comprobaciones simultáneas: que el respirador puede entregar lo programado y que lo programado tiene sentido para ese paciente.

Volumen corriente

El volumen corriente debe calcularse a partir del peso corporal predicho —PBW— y no del peso real. En términos generales, una estrategia protectora parte de 6-8 ml/kg de PBW, con especial atención a los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo o riesgo de lesión pulmonar asociada a la ventilación.

En el SDRA, el punto de partida habitual es 6 ml/kg de PBW. Si la mecánica pulmonar y la situación clínica lo requieren, el volumen puede reducirse dentro de una estrategia de ventilación protectora, aceptando una hipercapnia permisiva cuando no existan contraindicaciones. La decisión debe acompañarse de control de pH, presión meseta, driving pressure cuando proceda y evolución clínica.

El PBW se obtiene a partir de la talla y de la fórmula correspondiente al sexo biológico del paciente. Usar el peso medido en la báscula puede conducir a un volumen excesivo, especialmente en personas con obesidad o con retención de líquidos. Si la talla no está disponible, la estimación debe dejar constancia de su incertidumbre y revisarse cuando se disponga de una medida más fiable.

El Vt de la pantalla tampoco debe aceptarse sin más. Hay que observar el volumen inspirado y espirado, la presencia de fugas y la tendencia de las curvas. Un volumen espirado menor puede reflejar fuga, pero también un problema de lectura o una modificación de la mecánica pulmonar. La interpretación exige correlacionar el dato con la presión, la auscultación, la capnografía y la situación clínica.

PEEP

Una PEEP de 5 cmH₂O puede servir como punto de partida en pacientes sin una enfermedad pulmonar relevante, aunque el ajuste definitivo depende de la oxigenación, la distensibilidad, la presencia de auto-PEEP y la respuesta hemodinámica. En muchos pacientes se trabaja inicialmente en un intervalo de 5-10 cmH₂O, pero no debe interpretarse como un rango automático.

La PEEP debe valorarse junto con la FiO₂, las presiones de la vía aérea, la mecánica respiratoria y la situación cardiovascular. Aumentarla sin observar la presión meseta, la presión arterial o el retorno venoso puede empeorar la tolerancia del soporte. Del mismo modo, mantener una PEEP baja en un pulmón reclutable puede favorecer el colapso alveolar.

En pacientes con enfermedad obstructiva, la PEEP externa debe interpretarse junto con la auto-PEEP y con la capacidad del paciente para disparar el respirador. Una programación aparentemente moderada puede dificultar el esfuerzo inspiratorio si existe atrapamiento aéreo. La revisión debe incluir el flujo espiratorio y la presencia de hiperinsuflación dinámica, no solo el número que aparece en el campo de PEEP.

FiO₂

En el momento de la intubación puede ser necesario iniciar con una FiO₂ elevada, incluso del 100 %, mientras se confirma la posición del tubo y se obtiene una primera valoración de la oxigenación. Después, la FiO₂ debe titularse para evitar una exposición innecesaria a concentraciones elevadas de oxígeno.

En muchos pacientes adultos, un objetivo de SpO₂ de 92-96 % resulta razonable. En pacientes con EPOC y riesgo de retención de dióxido de carbono, puede ser más apropiado trabajar con un objetivo de 88-92 %, siempre integrado en el contexto gasométrico y clínico. La cifra de saturación no debe interpretarse separada de la perfusión, la calidad de la señal y la evolución del paciente.

Cuando la oxigenación sigue siendo insuficiente, la revisión debe comenzar por la señal del pulsioxímetro y por la conexión del circuito, pero no terminar ahí. Hay que comprobar la posición y permeabilidad del tubo, el Vt entregado, la PEEP efectiva, las fugas, la presencia de secreciones y la respuesta hemodinámica. Subir la FiO₂ puede ser necesario, pero no debe utilizarse para ocultar una avería del sistema o una desconexión parcial.

Frecuencia respiratoria y relación I:E

La frecuencia respiratoria inicial debe responder a la ventilación minuto necesaria, al pH y a la presencia de hipercapnia previa. En un adulto sin acidosis ni hipercapnia relevante puede iniciarse con una frecuencia moderada, mientras que el SDRA, la acidosis metabólica o un aumento importante de la producción de dióxido de carbono pueden requerir otra estrategia.

En la enfermedad obstructiva, la prioridad es permitir un tiempo espiratorio suficiente. Una relación I:E de 1:4 o 1:5 puede ser útil en determinados pacientes con EPOC o asma, pero debe comprobarse que el flujo espiratorio regresa a la línea de base antes del siguiente ciclo. Si no lo hace, existe riesgo de atrapamiento aéreo y auto-PEEP.

La relación inversa puede considerarse en situaciones seleccionadas de hipoxemia grave y con monitorización estrecha. No es un ajuste de rutina: puede aumentar el riesgo de hiperinsuflación dinámica y de deterioro hemodinámico.

Antes del acoplamiento, registra Vt, PEEP, FiO₂, frecuencia respiratoria, relación I:E, sensibilidad del disparo y límites de alarma. Confirma los valores con el equipo, pero no conviertas la confirmación en una lectura mecánica: la pregunta útil es si cada parámetro tiene sentido para ese paciente.

El volumen corriente no se decide por costumbre ni por una cifra redonda. Se calcula a partir de la talla y se vuelve a valorar cuando cambian la mecánica pulmonar, la gasometría o la presión de la vía aérea.

Gestión del neumotaponamiento: control manométrico para prevenir lesiones traqueales

El neumotaponamiento del tubo endotraqueal debe comprobarse con un manómetro. La palpación del balón piloto ofrece una impresión aproximada, pero no permite conocer de forma fiable la presión que se transmite a la mucosa traqueal.

Como referencia operativa, muchas unidades trabajan con una presión de cuff de 15-25 mmHg, equivalente aproximadamente a 20-30 cmH₂O. El rango concreto debe ajustarse al tubo utilizado, a las indicaciones del fabricante y al protocolo local. El objetivo es mantener el sellado necesario sin someter la pared traqueal a una presión excesiva.

Cómo medir y ajustar

1. Conecta el manómetro al puerto de inflado del neumotaponamiento.

2. Comprueba la lectura sin modificarla de forma brusca.

3. Ajusta con pequeñas cantidades de aire hasta alcanzar el rango previsto.

4. Valora si existe fuga audible durante la inspiración y observa el volumen corriente espirado.

5. Repite la medición después de cambios posturales, como el paso a decúbito lateral, sedestación o prono.

6. Programa controles periódicos, por ejemplo cada 4-6 horas, o con la frecuencia establecida por la unidad.

7. Registra la presión y cualquier incidencia relacionada con el sellado.

Una presión excesiva puede comprometer la perfusión de la mucosa traqueal y favorecer lesiones locales. Si se mantiene durante periodos prolongados, aumenta el riesgo de complicaciones traqueales tardías, entre ellas la estenosis y, en casos graves, la fístula traqueoesofágica. Estas complicaciones corresponden a la ventilación mecánica invasiva y al uso de un tubo endotraqueal con neumotaponamiento; no deben atribuirse a la ventilación mecánica no invasiva.

Una presión insuficiente permite la fuga aérea y puede impedir que el volumen programado llegue al paciente. También facilita el paso de secreciones orofaríngeas hacia la vía aérea inferior, con el consiguiente aumento del riesgo de aspiración y de neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Si la presión cae de forma recurrente, revisa:

• La presencia de una fuga en el balón piloto o en la válvula de inflado.
• La integridad del neumotaponamiento.
• El tamaño y el tipo de tubo utilizado.
• La posición del tubo y la profundidad marcada en la comisura labial.
• La existencia de una fuga importante pese a una presión aparentemente adecuada.

La sospecha de intubación bronquial selectiva derecha debe plantearse ante una ventilación asimétrica, cambios bruscos en las presiones o una disminución inesperada de la oxigenación. La posición debe comprobarse con capnografía, exploración clínica y, cuando esté indicado, imagen. No se debe retirar o recolocar el tubo de forma automática sin valorar el contexto y mantener la oxigenación.

El manómetro debe utilizarse también cuando la fuga parece pequeña o solo aparece con determinados movimientos. La presión puede cambiar al girar la cabeza, movilizar la mandíbula, modificar la posición del paciente o variar la presión positiva. Una medición aislada después de la intubación no sustituye a los controles posteriores.

El neumotaponamiento no se ajusta por la dureza del balón piloto. Se mide con manómetro, se interpreta junto con la fuga y se vuelve a comprobar cuando cambia la posición del paciente.

Protocolo de seguridad: validación obligatoria de alarmas antes del acoplamiento

Las alarmas no son un accesorio del respirador. Son la red de seguridad que queda activa cuando la atención del equipo se desplaza hacia la vía aérea, la sedación o la situación hemodinámica. Antes de conectar al paciente, hay que confirmar que los límites programados son coherentes y que el equipo responde con señal acústica y visual.

Una alarma mal configurada puede fallar de dos maneras. Si el límite está demasiado alejado, la respuesta llega tarde ante una desconexión, una obstrucción o una caída del volumen. Si está demasiado cerca, genera avisos repetidos que el equipo acaba normalizando. La configuración debe reflejar el modo ventilatorio, la mecánica del paciente y el objetivo clínico, no una plantilla fija.

Alarmas esenciales

1. Presión máxima.

Configura el límite de acuerdo con la presión pico esperada y con la estrategia ventilatoria. Un límite demasiado alto retrasa la detección de obstrucción, acodamiento o broncoespasmo; uno demasiado bajo puede interrumpir de forma repetida la ventilación. Comprueba el disparo creando una resistencia controlada en el circuito y verifica la señal acústica y visual.

2. Presión mínima o volumen bajo.

El límite debe detectar una desconexión o una fuga sin generar alarmas constantes por variaciones esperables. Desconecta el circuito durante un ciclo de prueba y confirma que el respirador responde.

3. Desconexión.

Separa la rama indicada por el procedimiento del fabricante y comprueba que la alarma se activa con rapidez. El tiempo de respuesta depende del modo ventilatorio y de la configuración del equipo, por lo que no debe asumirse que todos los respiradores reaccionan igual.

4. Apnea.

Verifica el tiempo configurado y comprueba qué ventilación de respaldo se activa, si el modo seleccionado la contempla.

5. Volumen corriente y frecuencia respiratoria.

Los límites inferior y superior deben ser compatibles con el Vt previsto, la estrategia protectora y la ventilación minuto necesaria. Una alarma de volumen bajo puede señalar fuga, desconexión, cambio de mecánica o fallo de medición; no debe silenciarse sin buscar la causa.

6. FiO₂.

Confirma los límites superior e inferior y comprueba que una alteración del suministro o de la mezcla de gases genera una señal reconocible. La alarma debe permanecer activa durante el traslado y después de cualquier cambio de botella, toma mural o fuente de alimentación.

7. Alimentación eléctrica y suministro de gases.

Verifica que las alarmas de batería, presión de oxígeno y presión de aire medicinal funcionan y que el respirador dispone de autonomía suficiente para el procedimiento previsto.

Después de cada prueba, devuelve el circuito a su configuración de uso y comprueba que ninguna alarma ha quedado desactivada, silenciada o con un límite provisional. El último vistazo antes del acoplamiento debe incluir la pantalla principal, el modo ventilatorio, los parámetros, las curvas y el estado de las alarmas.

Durante la conexión del paciente, una persona debe mantener el control de la vía aérea y otra seguir la respuesta del respirador y de la monitorización. La coordinación reduce el tiempo de desconexión y permite identificar de inmediato si el problema está en el paciente, en el tubo o en el equipo. La capnografía, la saturación, las presiones, el volumen espirado y la exploración clínica deben interpretarse como un conjunto.

El momento del acoplamiento también forma parte de la preparación

La preparación técnica no termina cuando el pulmón de prueba supera el test. Antes de sustituirlo por el tubo endotraqueal, revisa que la aspiración funcione, que el sistema de fijación esté preparado y que la bolsa autoinflable con conexión a oxígeno se encuentre disponible. Si aparece una dificultad durante el acoplamiento, no debe ser necesario abandonar la cabecera para buscar el material básico.

La conexión debe hacerse con el respirador ya configurado, las alarmas activas y el neumotaponamiento listo para comprobarse. Tras el primer ciclo, observa:

• La expansión torácica y la simetría de la ventilación.
• La capnografía y la presencia de una señal compatible con ventilación efectiva.
• El Vt inspirado y espirado.
• La presión pico y, cuando proceda, la presión meseta.
• La curva de flujo espiratorio y el posible atrapamiento aéreo.
• La saturación y la respuesta hemodinámica.
• La aparición de fugas o alarmas nuevas.

Si la respuesta no es la esperada, la prioridad es mantener la oxigenación y revisar las causas reversibles de forma estructurada. Una hipoxemia persistente puede relacionarse con una posición incorrecta del tubo, intubación selectiva, atelectasia, secreciones, broncoespasmo, neumotórax, bajo gasto o un problema del circuito. La revisión del Vt, la PEEP y las fugas es una parte esencial de esa evaluación, pero no sustituye la exploración clínica ni la búsqueda de causas graves.

La documentación debe recoger el respirador utilizado, el circuito, el modo ventilatorio, los parámetros iniciales, la presión del neumotaponamiento, el resultado del test y cualquier incidencia. Registrar no es una formalidad administrativa: permite saber qué se comprobó, facilita el relevo y evita repetir errores cuando el paciente cambia de box, de unidad o de dispositivo.

La preparación técnica para ventilación mecánica invasiva funciona cuando transforma una secuencia de acciones dispersas en una comprobación reproducible. Autotest, calibración, circuito estanco, parámetros razonados, cuff medido y alarmas activas forman una misma cadena. Si uno de los eslabones falla, el respirador puede seguir encendido y, aun así, no estar preparado para ventilar con seguridad.