Oxigenación por membrana extracorpórea: checklist de preparación

La primera hora de una asistencia extracorpórea no se improvisa. Un cebado incompleto, una lectura de presión que nadie ha validado o una secuencia de desclampado mal coordinada pueden convertir una indicación correcta en una complicación mecánica, hemorrágica o hemodinámica. La preparación para oxigenación por membrana extracorpórea checklist debe servir precisamente para eso: hacer visibles los fallos antes de que el paciente dependa por completo del circuito.

Este protocolo reúne los puntos que conviene revisar antes de una canulación electiva o de rescate. El orden importa, pero también importa saber qué elementos dependen del modelo de consola, de la modalidad elegida, de la anatomía del paciente y del protocolo local. No hay una cifra que sustituya a la valoración del equipo.

La nomenclatura ayuda a no perderse: ECMO venoarterial (VA) cuando el soporte debe cubrir también la función circulatoria; ECMO venovenosa (VV) cuando el objetivo principal es la oxigenación y la eliminación de dióxido de carbono; y soporte VA central o periférico según el lugar de canulación. Antes de preparar el material hay que haber decidido qué problema se pretende resolver, qué flujo puede necesitar el paciente y qué estrategia se seguirá si la canulación inicial no proporciona drenaje o retorno adecuados.

Montaje y purga del circuito: verificación de los componentes críticos

Conecta la consola a una toma eléctrica con conexión a tierra verificada. La comprobación no debería quedarse en que la pantalla se enciende: revisa el cableado, el estado de la batería y la disponibilidad de una fuente alternativa si el procedimiento se realiza fuera de un quirófano convencional.

Comprueba el módulo de normotermia antes de iniciar el cebado. Si el protocolo de la unidad utiliza una temperatura de referencia de 37 °C, confirma que el agua alcanza ese valor y que las líneas están correctamente conectadas. La temperatura del módulo no equivale a la temperatura del paciente, que debe monitorizarse por separado y ajustarse a la situación clínica.

Antes de llenar el circuito, verifica que el sensor de flujo marca cero y que la consola reconoce el sensor instalado. El oxigenador debe quedar fijado al soporte sin juego ni oscilaciones. Revisa también el sentido de las líneas, la identificación de drenaje y retorno y la presencia de todas las conexiones, tapones y puntos de muestreo previstos para ese modelo.

El cebado debe hacerse de forma ordenada, evitando introducir aire en el reservorio o en las líneas. Utiliza la solución y el volumen establecidos por el fabricante y por el protocolo de la unidad. En algunos pacientes puede plantearse un cebado con sangre o una estrategia de reducción de la hemodilución; esa decisión depende del peso, la hemoglobina, la situación hemodinámica, el volumen del circuito y la disponibilidad de hemoderivados. No es una sustitución automática del cebado convencional.

El flujo de gas debe permanecer cerrado o en la posición definida como espera durante el llenado. Una vez finalizado el cebado, y cuando la línea arterial permanezca clampada, conecta el gas y comprueba que el oxigenador funciona sin burbujas visibles. La secuencia exacta puede variar según la consola, por lo que el equipo debe seguir las instrucciones del fabricante y el procedimiento normalizado de trabajo del centro.

Purga manualmente cualquier burbuja que aparezca en el reservorio, el oxigenador o las líneas. Si no puede confirmarse que el circuito está completamente libre de aire, no debe darse por terminado el montaje. Es preferible recircular, revisar las conexiones y repetir la purga que avanzar con una duda sin resolver.

Cronometra el cebado y registra quién lo ha realizado. El tiempo puede variar según la consola —por ejemplo, CentriMag, Cardiohelp o Xenios—, la solución empleada y la configuración del circuito. No asumas una duración única para todos los equipos: deja constancia del inicio, del final, de la composición del cebado y de la comprobación final.

Antes de tocar al paciente, la consola debe estar cebada, el sensor calibrado, el oxigenador fijado y las líneas identificadas. Si queda una duda sobre el aire o la conexión de un componente, la respuesta no es continuar: es recircular y revisar.

Qué debe quedar confirmado antes de la canulación

• La consola reconoce el sensor de flujo y muestra una lectura coherente.
• El oxigenador está colocado en la orientación prevista por el fabricante.
• Las líneas de drenaje y retorno están identificadas y no se cruzan.
• Los clamps están disponibles y funcionan con suavidad.
• Los puertos de muestreo están cerrados y protegidos.
• No hay burbujas visibles en la cámara, el oxigenador ni las líneas.
• La alimentación eléctrica y la batería han sido comprobadas.
• El equipo conoce quién dirige la secuencia de apertura, desclampado y aumento de flujo.

Gestión de la anticoagulación y seguridad hemodinámica pre-canulación

La anticoagulación antes de la canulación debe seguir el protocolo del centro y adaptarse al riesgo de sangrado. En muchos circuitos se utiliza un bolo de heparina sódica previo a la canulación, con una dosis orientativa de 50–75 UI/kg por vía central, y se comprueba el tiempo de coagulación activado (TCA) después del intervalo establecido por la unidad. El umbral de 200 segundos puede formar parte de un protocolo local, pero no debe presentarse como un valor universal aplicable a cualquier paciente, procedimiento o dispositivo.

Si el TCA queda por debajo del objetivo definido por el equipo, hay que comprobar primero la calidad de la muestra, el tiempo transcurrido desde el bolo y la causa de la discrepancia. La decisión de administrar una dosis adicional —por ejemplo, una dosis reducida de 10–20 UI/kg cuando así lo contempla el protocolo— debe individualizarse. El sangrado activo, la cirugía reciente, la trombocitopenia, la coagulopatía y la necesidad de una canulación urgente pueden obligar a utilizar una estrategia distinta.

No todas las situaciones de alto riesgo hemorrágico constituyen una contraindicación absoluta para la heparinización plena. La hemorragia activa no controlada puede impedir o retrasar el bolo hasta conseguir control quirúrgico o intervencionista, pero la decisión depende de su localización, magnitud y evolución. Una cirugía mayor reciente tampoco tiene el mismo significado en todos los pacientes. Del mismo modo, la coagulopatía asociada a un traumatismo, la sepsis o una transfusión masiva deben valorarse junto con el sangrado actual, las pruebas de coagulación, el recuento plaquetario, el fibrinógeno, la función orgánica y la urgencia del soporte.

La documentación debe explicar la decisión adoptada, no limitarse a marcar una casilla de contraindicación. Si se inicia ECMO con anticoagulación retrasada, reducida o temporalmente omitida, deja constancia del motivo, del plan de reevaluación y de la vigilancia del circuito. Puede considerarse una estrategia libre de heparina o una anticoagulación modificada cuando el riesgo hemorrágico lo exija, pero aumenta la necesidad de observar el circuito, el delta de presión del oxigenador y los signos de trombosis. El citrato regional no es una solución intercambiable para cualquier circuito ni para cualquier modalidad: solo debe utilizarse si el protocolo y la configuración del centro lo contemplan.

Seguridad hemodinámica antes de puncionar

La preparación hemodinámica no consiste únicamente en tener una presión arterial visible. Antes de la canulación conviene confirmar:

• Línea arterial invasiva calibrada, con curva válida y cero realizado a la altura adecuada.
• Catéter venoso central de alto flujo cuando sea necesario para la administración de fármacos y la monitorización.
• Accesos suficientes para vasopresores, sedación, transfusión y toma de muestras.
• Monitorización continua de electrocardiograma, presión arterial, saturación y temperatura.
• Ecografía disponible y conectada si se prevé una canulación periférica.
• Plan para mantener la perfusión durante la inducción, la punción y el inicio del flujo.
• Comunicación clara sobre quién ajustará vasopresores, ventilación y volumen durante la transición.

Si el paciente está en shock, la canulación no debe plantearse como un acto aislado. La inducción, el cambio de ventilación, la pérdida de tono vascular y la obstrucción parcial del retorno venoso pueden modificar la situación en segundos. La persona que dirige el procedimiento debe anticipar cómo se responderá a un drenaje insuficiente, a una hipotensión tras la inducción o a una hemorragia en el punto de acceso.

La anticoagulación no se decide con una etiqueta automática de contraindicación. Se decide con el balance entre sangrado, trombosis, urgencia del soporte y posibilidad real de controlar la hemorragia.

Selección de cánulas y material quirúrgico según el soporte requerido

El diámetro y la longitud de las cánulas dependen de la modalidad, el flujo previsto, la anatomía, el acceso elegido y la superficie corporal. Las medidas de la tabla pueden servir como referencia de preparación, pero no sustituyen la selección realizada por el equipo ni las especificaciones del fabricante.

En la VA periférica, la perfusión distal merece una preparación específica. Si se utiliza una cánula arterial femoral, deja previsto el material y la estrategia para una cánula de perfusión distal cuando esté indicada. Comprueba pulsos, temperatura, coloración y señal Doppler de la extremidad antes y después del inicio del flujo. La ausencia de una comprobación basal dificulta interpretar cualquier cambio posterior.

En la VV, el problema no es solo conseguir flujo. Hay que evitar que la sangre oxigenada retorne directamente a la cánula de drenaje. La posición, la distancia entre cánulas, el tamaño de la aurícula, el gasto cardíaco y la configuración del retorno condicionan la recirculación. Si la saturación no mejora como se esperaba, no debe aumentarse el flujo de forma automática sin revisar la posición, el drenaje, la ventilación, el consumo de oxígeno y la mezcla sanguínea.

Cualquier canulación exige material complementario fuera de la caja de cánulas. Comprueba en campo estéril:

• Dos clamps metálicos de seguridad por línea, con apertura y cierre suaves.
• Bridas umbilicales para el control proximal y distal del vaso.
• Seda gruesa o sutura de polipropileno 2-0 para fijar la cánula a la piel o al campo quirúrgico, según la técnica.
• Bisturí, tijeras Metzenbaum y porta de iris.
• Agujas, jeringas, guías y dilatadores progresivos del kit de Seldinger.
• Material de sutura adicional para control de sangrado.
• Apósito transparente y sistema de fijación que permita inspeccionar el punto de entrada.
• Campos quirúrgicos amplios, gasas radiopacas y sistema de lavado.
• Ecógrafo con funda estéril y gel estéril cuando se utilice acceso ecoguiado.
• Material para una cánula de perfusión distal en los casos en que pueda ser necesaria.
• Etiquetas para identificar cada línea y evitar confundir drenaje, retorno y gas.

La técnica de Seldinger con control ecográfico suele ser la opción de preparación para accesos periféricos femorales o yugulares. La disección abierta puede ser preferible cuando se prevé una conversión, existe enfermedad vascular relevante, la anatomía no es favorable o se necesita control directo del vaso. En una emergencia, la ausencia de una imagen dúplex completa no elimina la necesidad de una valoración anatómica rápida: obliga a documentar qué información está disponible y qué incertidumbres quedan.

Protocolo de inicio: flujo, temperatura y desclampado

Antes de iniciar el soporte, confirma que el circuito corresponde al paciente y que la línea de retorno está conectada al punto previsto. Parece una comprobación elemental, pero la presión del procedimiento favorece errores de identificación cuando se preparan varios equipos o se cambia de configuración durante una urgencia.

La secuencia de desclampado debe repetirse en voz alta. En una configuración habitual se libera primero la línea venosa de drenaje, se observa la respuesta del reservorio y se confirma que el retorno venoso es estable. Después se libera la línea arterial o de retorno, según la modalidad y el circuito. La secuencia concreta debe coincidir con el procedimiento normalizado del centro y con la consola utilizada. No se debe abrir una línea porque otro miembro del equipo lo dé por hecho.

El gas debe iniciarse en el momento establecido por el protocolo. En muchas configuraciones se mantiene en espera durante el llenado y se abre tras la comprobación del circuito y del desclampado previsto. El flujo de gas de 2–3 lpm puede ser una configuración inicial del equipo, no una regla universal. Debe ajustarse según el flujo sanguíneo, la gasometría, la oxigenación, la eliminación de dióxido de carbono y la respuesta clínica.

Aumenta el flujo sanguíneo progresivamente, por ejemplo en incrementos de 1–2 lpm cada 30–60 segundos cuando la situación lo permita. La velocidad de aumento debe reducirse si aparece hipotensión, drenaje excesivamente negativo, colapso de la cámara, arritmia, distensión ventricular o sospecha de malposición. En un paciente en parada o en colapso profundo, la prioridad puede ser distinta, pero incluso entonces hay que verbalizar las presiones y la respuesta del circuito.

Rangos de inicio: referencias, no objetivos automáticos

• VA periférica: puede prepararse un flujo inicial en torno a 4–6 lpm y ajustarse al tamaño del paciente, la perfusión, el índice cardíaco estimado, el lactato, la presión arterial y la función cardíaca residual. El índice cardíaco de 2,4–3,0 l/min/m² puede formar parte del objetivo del centro, pero no es una cifra que deba perseguirse sin atender al contexto.
• VV: un flujo de 3–5 lpm puede servir como referencia inicial. Se titula según la oxigenación arterial, la eliminación de dióxido de carbono, el consumo metabólico, la recirculación y la respuesta del paciente. Debe hablarse de saturación postoxigenador para la sangre que sale del oxigenador; no de SvO₂ postoxigenador. La SvO₂ corresponde a la sangre venosa mezclada y no describe la sangre después de atravesar el oxigenador.
• VA central: un flujo inicial de 4–5 lpm puede utilizarse como punto de partida en determinados adultos, con ajuste posterior según el gasto cardíaco nativo, la presión arterial, el lactato, la distensión ventricular y la perfusión de órganos. La saturación venosa mixta puede aportar información, pero debe interpretarse junto con el resto de la monitorización.

La saturación preoxigenador ayuda a valorar el retorno venoso y el equilibrio entre aporte y consumo de oxígeno. La saturación postoxigenador informa del rendimiento de oxigenación del circuito en ese momento. Ninguna de las dos debe convertirse en un objetivo rígido separado de la gasometría y de la clínica. Si la saturación postoxigenador es inesperadamente baja, revisa la entrada de gas, la conexión del barrido, la fracción de oxígeno, el flujo sanguíneo, la presencia de aire, la integridad del oxigenador y la toma de la muestra.

Desde el primer minuto, registra:

• Presión arterial invasiva y presión arterial media, con especial atención a la tendencia durante el aumento de flujo.
• Saturación preoxigenador y saturación postoxigenador, identificando correctamente el punto de extracción.
• Presión de entrada a la bomba y cambios bruscos de presión negativa.
• Presión de salida y delta de presión del oxigenador.
• Flujo sanguíneo, revoluciones por minuto y alarmas de la consola.
• Temperatura del paciente y del módulo de agua.
• Gasometría arterial y, cuando esté indicado, venosa.
• Diuresis, perfusión periférica, lactato y signos de distensión ventricular.
• Estado de la extremidad canulada en la VA periférica.

Una presión de entrada negativa en torno a -20 a -100 mmHg puede aparecer en determinadas configuraciones, pero el valor aislado no basta para decidir. Hay que interpretar la presión junto con el flujo, el calibre y la posición de la cánula, la volemia y el aspecto del reservorio. Del mismo modo, una presión de salida de 100–250 mmHg o una velocidad de 1500–3500 rpm pueden encajar en algunos equipos y flujos, pero no son límites universales. La consola, la cánula y el fabricante condicionan la lectura.

Reserva de hemoderivados y logística de traslado

La reserva de hemoderivados debe solicitarse antes de la canulación, no cuando ya ha aparecido el sangrado. En un adulto, algunos protocolos preparan seis concentrados de hematíes y dos unidades de plasma fresco congelado. Son cantidades de referencia para organizar el procedimiento, no una reserva mínima válida para todos los pacientes. El equipo debe considerar el peso, la hemorragia activa, la cirugía prevista, la coagulopatía, el tiempo de traslado y la disponibilidad real del banco de sangre.

Confirma el grupo, el Rh, la compatibilidad, la caducidad y la ubicación física de las unidades. Si el material está en otra zona del hospital, la persona responsable de recogerlo debe estar identificada. En una emergencia, no basta con que la solicitud figure en la historia: hay que saber qué productos están disponibles de inmediato y cuáles requieren preparación adicional.

Para un traslado interhospitalario, coordina con el centro receptor:

• Tipo y cantidad de hemoderivados que acompañarán al paciente.
• Necesidad de sangre compatible adicional a la llegada.
• Sistema de transporte y condiciones de conservación.
• Persona responsable de entregar los productos al equipo receptor.
• Documentación de la transfusión y de la anticoagulación.
• Hora prevista de salida, ruta y alternativa si el traslado se retrasa.

La logística del procedimiento debe cubrir tanto el inicio como las primeras incidencias:

• Quirófano o box de UCI con espacio suficiente para la consola, el equipo de canulación y la circulación del personal.
• Capacidad de conversión a esternotomía o de control quirúrgico si la situación lo exige.
• Perfusionista disponible o equipo de UCI entrenado según el protocolo del centro.
• Consola con batería cargada y autonomía suficiente para el traslado previsto.
• Bombona de oxígeno portátil con carga comprobada y conexiones compatibles.
• Cables, sensores y líneas de repuesto.
• Oxigenador de repuesto y set de cánulas disponible.
• Material para perfusión distal cuando se trate de una VA periférica.
• Equipo de transporte con espacio para la consola, bombas de infusión y monitorización.
• Comunicación directa con el equipo que recibirá al paciente.

El equipo de reserva no debe permanecer disperso en distintos almacenes. Debe estar identificado, accesible y revisado. Una bolsa sellada puede ayudar a mantener el conjunto preparado, pero no sustituye a la comprobación de caducidades, integridad del embalaje y compatibilidad con la consola utilizada.

La reserva hemoderivada no es un trámite administrativo. Es parte del soporte. Si el sangrado aparece después de la canulación, la capacidad de responder depende de lo que se haya preparado antes, no de lo que se consiga solicitar entonces.