Delirium en el paciente crítico: checklist de prevención y cribado

No es un cambio conductual menor ni una reacción inevitable al entorno de la UCI: se asocia a más complicaciones, estancias más prolongadas y posibles secuelas cognitivas después del alta.

El problema no suele ser la ausencia de una escala. Muchas unidades disponen de CAM-ICU o ICDSC, pero las aplican de forma irregular, en momentos poco adecuados o sin relacionar el resultado con el nivel de sedación. También es frecuente interpretar como ausencia de delirium lo que en realidad es un paciente no evaluable por coma farmacológico. La prevención exige método: analgesia revisada, sedación ajustada, movilización cuando sea segura, orientación, sueño y cribado documentado.

Tienes al lado un postoperatorio con tubo endotraqueal y noradrenalina en descenso. La tarea no es esperar a la agitación. También hay que identificar el déficit de atención, la fluctuación del estado mental y el retraso psicomotor antes de que el cuadro domine la escena. Paquete ABCDEF, cribado validado y sedación ligera cuando sea posible. Esa es la ruta. Los antipsicóticos no sustituyen a ninguna de esas medidas.

El paquete ABCDEF: estrategia integral frente al delirium

El paquete ABCDEF no es un póster para la pared ni una lista que se marca al final del turno. Es una secuencia de decisiones clínicas que debe repetirse, registrarse y revisarse con el equipo. Cada letra traduce una intervención concreta, pero el resultado depende de que las medidas se coordinen.

A — Evalúa, previene y trata el dolor

El dolor puede favorecer agitación, insomnio y dificultad para colaborar con la ventilación o la movilización. Por eso conviene evaluarlo de forma sistemática, también cuando el paciente no verbaliza. En una persona intubada pueden utilizarse escalas conductuales como la BPS; si responde y puede comunicarse, la escala numérica aporta una medida más directa.

Registra el valor y la respuesta al tratamiento, no solo una impresión como paciente tranquilo o incómodo. La ausencia de movimientos no demuestra ausencia de dolor: la sedación, la debilidad y la enfermedad neurológica pueden ocultar la respuesta.

El dolor no tratado es un factor relevante de delirium, del mismo modo que lo es la exposición innecesaria a sedación profunda. No es útil convertir ambos problemas en una equivalencia cuantitativa: la intensidad del riesgo cambia según la enfermedad, la duración de la exposición, la edad, el fallo orgánico y otros factores del paciente. La decisión práctica sí es clara: revisar y tratar el dolor antes de aumentar la hipnosis.

Puede recurrirse a bolos o perfusión de fentanilo, a morfina cuando la situación renal y hemodinámica lo permitan, o a técnicas regionales cuando estén indicadas. Los opioides deben titularse al efecto clínico y reevaluarse, no administrarse con una pauta rígida desligada de la respuesta. Un paciente inmóvil no necesariamente está confortable, y un paciente agitado no necesariamente necesita más sedante.

B — Coordina el despertar y la respiración espontánea

La prueba de despertar espontáneo, o SAT, y la prueba de respiración espontánea, o SBT, deben planificarse de forma coordinada cuando el estado clínico lo permita. No son dos trámites aislados: juntas ayudan a comprobar si el paciente puede mantenerse con menos sedación y si está preparado para asumir parte del trabajo respiratorio.

Antes de iniciar cualquiera de las dos, revisa la estabilidad hemodinámica, la oxigenación, las necesidades de vasopresores, la presión intracraneal cuando proceda, la sincronía con el respirador y la situación de la vía aérea. Las condiciones de seguridad no son idénticas en todos los pacientes y deben adaptarse a la política de la unidad.

Si el paciente no tolera una de las pruebas, no significa que haya que mantener una sedación profunda durante todo el día. Hay que identificar qué componente ha fallado, corregir la causa cuando sea posible y volver a valorar. La interrupción diaria de la sedación no es un ritual: debe tener un objetivo clínico y una alternativa si el paciente no reúne condiciones de seguridad.

C — Elección de analgesia y sedación

En la UCI general, las benzodiacepinas deben reservarse para situaciones en las que exista una indicación concreta. Su acumulación, sobre todo con perfusiones prolongadas y disfunción orgánica, puede dificultar la valoración neurológica y favorecer una sedación más profunda de la prevista.

Propofol y dexmedetomidina son opciones habituales, pero no son intercambiables en todos los escenarios. La elección depende de la duración previsible de la ventilación, la situación cardiovascular, el riesgo de hipertrigliceridemia, la necesidad de exploraciones neurológicas repetidas y el objetivo de RASS. La pauta debe titularse al efecto y revisarse con frecuencia; una cifra de la bomba no sustituye a la valoración del paciente.

D — Monitoriza y maneja el delirium

El cribado debe realizarse de manera sistemática, habitualmente dos veces al día y siempre que se produzca un cambio clínico relevante. Apunta la puntuación y la tendencia. Un resultado aislado puede ser menos informativo que la evolución entre turnos: la aparición de fluctuaciones, una atención claramente peor o el paso de un estado cooperador a otro hipoactivo merecen una nueva valoración.

No basta con escribir delirium negativo. Hay que dejar constancia de la escala utilizada, el nivel de sedación y si el paciente era evaluable. Un resultado negativo obtenido cuando el paciente estaba profundamente sedado no equivale a una ausencia demostrada de delirium.

E — Movilización precoz

La movilización debe empezar con el nivel más seguro y avanzar de forma gradual: cambios posturales, ejercicios activos o pasivos, incorporación en cama, sedestación al borde, bipedestación y deambulación asistida cuando sea factible. El momento depende de la estabilidad respiratoria y hemodinámica, de los accesos, de la fuerza y del estado neurológico.

La inmovilidad es un factor que puede contribuir al delirium y a la debilidad adquirida en UCI, pero no debe presentarse como una causa equivalente a un fármaco concreto ni como una explicación única. El objetivo no es mover por mover: es reducir el tiempo de inactividad sin poner en riesgo la ventilación, los catéteres o la perfusión.

La sedación, la analgesia y la movilización tienen que planificarse juntas. Un paciente con RASS muy negativo difícilmente podrá participar en una sesión activa, y un paciente con dolor mal controlado tampoco. La revisión de estos tres elementos suele ser más útil que añadir una intervención aislada al final del turno.

F — Participación familiar y orientación

La familia puede ayudar a mantener la orientación y a detectar cambios respecto al estado habitual. Una conversación breve, el uso de gafas o audífonos, la presencia de un reloj visible y la referencia frecuente a la fecha y al lugar son medidas sencillas. Los horarios flexibles pueden facilitarlo siempre que sean compatibles con el descanso, los procedimientos y la seguridad del paciente.

La participación familiar no reemplaza la evaluación clínica ni convierte cada visita en una intervención terapéutica formal. Sí puede aportar información sobre el nivel cognitivo basal, el patrón de sueño, la forma habitual de comunicarse y los primeros cambios que el equipo no siempre identifica en una observación breve.

El dolor, la sedación profunda, la inmovilidad y la privación de sueño son piezas distintas del riesgo de delirium. La prevención funciona mejor cuando se revisan juntas, no cuando se busca un único culpable.

Cribado sistemático: cuándo y cómo aplicar CAM-ICU e ICDSC

El cribado debe tener un horario definido, pero no puede reducirse a marcar una casilla por turno. Hay que saber si el paciente está en condiciones de ser evaluado, comparar el resultado con su situación basal y repetir la prueba si aparecen fluctuaciones.

La CAM-ICU y la ICDSC no diagnostican exactamente de la misma manera. La primera sigue una estructura algorítmica; la segunda recoge la presencia de varios indicadores a lo largo del periodo de observación. En ambas, la formación del equipo es tan importante como disponer del formulario.

CAM-ICU: cuatro rasgos en cascada

La CAM-ICU se basa en cuatro elementos:

1. Cambio agudo o curso fluctuante del estado mental respecto a la situación basal.

2. Inatención.

3. Alteración del nivel de conciencia.

4. Pensamiento desorganizado.

Para valorar la atención pueden emplearse instrucciones sencillas, como pedir al paciente que apriete la mano al oír una letra determinada dentro de una secuencia. Si existe una barrera de comunicación, deben utilizarse las adaptaciones disponibles y dejar constancia de la limitación. Un paciente con déficit auditivo, afasia o barrera idiomática no debe clasificarse automáticamente como incapaz de prestar atención.

El algoritmo considera positivo el delirium cuando están presentes el cambio agudo o la fluctuación y la inatención, junto con la alteración del nivel de conciencia o el pensamiento desorganizado. Las preguntas sobre lógica, orientación y comprensión deben adaptarse a la capacidad del paciente. No tiene sentido exigir respuestas verbales complejas a una persona que solo puede comunicarse con gestos.

La prueba puede completarse en pocos minutos cuando el paciente es evaluable. Lo que no debe hacerse es acelerarla hasta convertirla en una impresión subjetiva. La unidad debe entrenar al personal con ejemplos de delirium hiperactivo, hipoactivo y mixto, porque el cuadro no siempre aparece como agitación.

ICDSC: ocho elementos y una puntuación ordinal

La ICDSC recoge ocho dominios observados durante el periodo clínico:

• Alteración del nivel de conciencia.
• Inatención.
• Desorientación.
• Alucinaciones, ilusiones o psicosis manifiesta.
• Agitación o retraso psicomotor.
• Discurso inapropiado o incoherente.
• Alteración del ciclo sueño-vigilia.
• Fluctuación de síntomas o de la conducta.

Su puntuación permite reflejar un espectro. Una puntuación baja puede indicar síntomas subsindrómicos y justificar vigilancia estrecha, aunque no permita afirmar que el paciente cumple todos los criterios de delirium. Las puntuaciones más altas aumentan la sospecha y deben interpretarse junto con la exploración, el nivel de sedación y la evolución temporal.

La ICDSC puede resultar útil cuando el paciente no mantiene una interacción suficiente para completar una prueba estructurada, pero no elimina la necesidad de observarlo. Tampoco convierte cualquier alteración del sueño o de la conducta en un diagnóstico automático. El contexto importa: un paciente recién sometido a una intervención, con hipoxemia o bajo los efectos de un fármaco, requiere una interpretación clínica completa.

Comparativa de herramientas

Limitaciones en la evaluación: el umbral RASS y el paciente sedado

El nivel de sedación condiciona la validez de cualquier cribado. Cuando el paciente permanece en coma farmacológico, la falta de respuesta no permite diferenciar de forma fiable entre sedación profunda, encefalopatía, lesión neurológica y delirium. En ese contexto, la anotación correcta es no evaluable, no delirium negativo.

En la práctica, la CAM-ICU suele aplicarse cuando el paciente se encuentra en un rango de RASS que permite interacción suficiente. Con RASS muy negativo, especialmente en los niveles de sedación profunda, debe registrarse la imposibilidad de completar la herramienta y revisarse la causa de esa sedación. El umbral operativo puede variar según la versión del protocolo y la formación de la unidad; lo importante es que todo el equipo utilice el mismo criterio.

Si el RASS se encuentra entre -2 y +4, habitualmente es posible intentar el cribado, siempre que el paciente pueda participar en la prueba. Con RASS -4 o -5, lo prudente es no forzar una puntuación. Hay que documentar el motivo, revisar si la sedación sigue indicada y reintentar cuando el nivel de alerta lo permita. Si la sedación profunda es necesaria por una situación concreta, esa indicación debe quedar igualmente registrada.

Aplicar una escala a un paciente que no puede responder no convierte la incertidumbre en un resultado negativo. Primero hay que saber si el paciente es evaluable; después, interpretar la puntuación.

El delirium hipoactivo se reconoce peor porque puede parecer cansancio, debilidad o efecto residual del tratamiento. Una mirada fija, respuestas lentas, menor iniciativa, fluctuación de la atención y reducción persistente de la interacción deben hacer reconsiderar la situación. No existe una única maniobra que separe siempre sedación y delirium: hay que relacionar la exploración con la farmacocinética esperable, la función renal y hepática, los cambios de dosis y la evolución clínica.

En pacientes neurocríticos con lesión cerebral primaria, el resultado de las escalas debe interpretarse con especial cautela. La alteración del nivel de conciencia, la afasia, la disartria, las crisis epilépticas y el déficit focal pueden interferir en la herramienta. El examen neurológico estructurado sigue siendo imprescindible; la escala de delirium lo complementa, pero no lo sustituye.

También hay que registrar el entorno en el que se realiza la prueba. Ruido, interrupciones, iluminación nocturna, sujeciones, dolor, vía femoral, privación de gafas o audífonos y dificultad para oír las instrucciones pueden modificar la respuesta. No todos estos elementos producen falsos positivos de la misma manera, pero sí pueden hacer que el resultado sea menos fiable. Cuando una puntuación no encaja con la evolución, repite la evaluación en mejores condiciones.

Sedación ligera y dexmedetomidina: el cambio de paradigma farmacológico

Las recomendaciones actuales favorecen una sedación ligera siempre que la situación clínica lo permita. El objetivo de RASS debe individualizarse: en muchos pacientes puede situarse entre 0 y -1, mientras que otros necesitarán temporalmente un nivel diferente por ventilación grave, hipertensión intracraneal, bloqueo neuromuscular, procedimientos o asincronía refractaria.

Lo que debe evitarse es mantener un RASS profundamente negativo por inercia. La sedación profunda dificulta el despertar diario, la exploración neurológica, la movilización y el cribado del delirium. Tampoco es razonable perseguir una sedación ligera ignorando la hipoxemia, la inestabilidad hemodinámica o el sufrimiento del paciente. El objetivo es el menor nivel compatible con seguridad y confort.

Dexmedetomidina

La dexmedetomidina puede ser útil cuando se busca una sedación con mayor posibilidad de interacción y despertar, especialmente en pacientes con ventilación prolongada o riesgo elevado de delirium. No es una garantía de prevención y no debe presentarse como sustituta del paquete ABCDEF. Su papel depende del contexto y de la respuesta individual.

Debe titularse con vigilancia de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. La hipotensión y la bradicardia pueden limitar su uso, sobre todo en pacientes con reserva cardiovascular escasa. La necesidad de un fármaco vasoactivo, la conducción auriculoventricular y la situación de volumen forman parte de la decisión.

La dosis debe ajustarse al objetivo de sedación de cada paciente y a la ficha técnica y protocolos locales. No conviene utilizar una pauta fija como si fuera independiente de la respuesta. Tampoco debe asumirse que la dexmedetomidina sirve para inducir rápidamente una sedación profunda en cualquier escenario; su utilidad principal está en el mantenimiento de una sedación titulable y potencialmente más cooperativa.

Propofol

El propofol es una opción habitual para sedación de corta duración, procedimientos y situaciones en las que se necesita un ajuste rápido. La interrupción diaria o la reducción programada deben plantearse cuando sea segura, con una nueva valoración del objetivo de RASS.

La perfusión prolongada exige vigilar la situación metabólica y hemodinámica. El síndrome de infusión por propofol es infrecuente, pero grave; la sospecha aumenta ante una combinación de acidosis láctica, hiperpotasemia, rabdomiólisis, hipertrigliceridemia, deterioro renal o inestabilidad cardiovascular sin otra explicación suficiente. Ante una sospecha razonable, hay que reevaluar de inmediato la continuidad del fármaco y buscar alternativas.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas pueden estar indicadas en el síndrome de abstinencia alcohólica, el estatus epiléptico y algunas situaciones específicas en las que otros sedantes no son adecuados. Fuera de esos escenarios, la exposición debe revisarse porque puede favorecer sedación prolongada, acumulación y dificultad para valorar el estado neurológico.

El midazolam en perfusión prolongada es especialmente problemático cuando se combina con edad avanzada, fallo renal o hepático y ventilación de larga duración. No es necesario atribuirle por sí solo cada episodio de delirium, pero sí reconocerlo como un factor modificable dentro del conjunto de exposiciones del paciente.

Abordaje no farmacológico frente a la profilaxis con antipsicóticos

La prevención del delirium se apoya en medidas no farmacológicas y en la corrección de factores precipitantes: orientación, sueño, audición y visión, analgesia adecuada, movilización, reducción de la sedación y tratamiento de la hipoxemia, la infección, las alteraciones metabólicas o la retención urinaria cuando estén presentes.

No se recomienda administrar haloperidol, quetiapina u otro antipsicótico de forma sistemática para prevenir delirium en pacientes que todavía no lo presentan. La evidencia disponible no justifica convertirlos en una profilaxis universal, y pueden producir efectos adversos como prolongación del QT, síntomas extrapiramidales, hipotensión o sedación residual. El balance empeora si el paciente ya tiene factores de riesgo eléctricos o neurológicos.

Cuando el delirium está instaurado y la agitación amenaza la seguridad del paciente, la ventilación o los accesos vasculares, puede ser necesario un tratamiento individualizado. Primero hay que buscar y corregir causas reversibles, revisar el dolor y ajustar la sedación. Si se utiliza un antipsicótico, la indicación debe ser concreta, la dosis prudente y la duración limitada a lo necesario, con vigilancia electrocardiográfica y clínica cuando proceda.

El fármaco no debe utilizarse para ocultar una sedación excesiva, sustituir la movilización o evitar una conversación difícil con la familia. En el delirium hipoactivo, además, aumentar la sedación puede empeorar la valoración y la recuperación funcional. La estrategia completa —no una intervención aislada— es la que ofrece una oportunidad razonable de reducir la carga de delirium.

Lo que debe quedar registrado en cada turno

La prevención falla cuando se convierte en una intención general sin responsable ni registro. En la gráfica de UCI debería poder reconstruirse la secuencia clínica del día:

1. Dolor: escala utilizada, puntuación, intervención y respuesta. Si el paciente no puede comunicarse, debe constar la escala conductual y sus limitaciones.

2. Sedación: RASS objetivo, RASS observado, fármacos activos y motivo de cualquier sedación profunda.

3. Evaluabilidad: si el paciente puede completar CAM-ICU o ICDSC. Si no puede, se registra como no evaluable y se explica el motivo.

4. Cribado: herramienta utilizada, resultado y comparación con el turno anterior. Una tendencia desfavorable merece una revisión, aunque el paciente todavía no cumpla todos los criterios.

5. Movilización: nivel alcanzado, tolerancia y barreras encontradas. La inestabilidad, los accesos y la debilidad deben documentarse, no darse por supuestos.

6. Sueño y orientación: interrupciones nocturnas, ayudas sensoriales, reloj, luz diurna y participación de la familia cuando sea posible.

7. Revisión farmacológica: necesidad de benzodiacepinas, carga opioide, anticolinérgicos, cambios recientes y posibilidad de reducir sedantes.

Este registro permite distinguir tres situaciones que a menudo se mezclan: paciente sin delirium, paciente con delirium y paciente que todavía no puede ser evaluado. Esa diferencia cambia la conducta. En el tercer caso, la prioridad es revisar la sedación y repetir la valoración; no cerrar el episodio como negativo.

Cierre

El delirium en el paciente crítico no se previene con una única orden ni con un antipsicótico administrado por costumbre. El abordaje más sólido combina analgesia revisada, sedación ligera cuando sea segura, movilización progresiva, sueño, orientación, participación familiar y cribado repetido con una herramienta validada.

La clave está en la consistencia. Cada turno debe saber qué nivel de RASS se buscaba, si el paciente podía ser evaluado, qué puntuación obtuvo, qué cambió respecto al día anterior y por qué se mantuvo o se redujo la sedación. Sin esa trazabilidad, la escala se convierte en un trámite y el paquete ABCDEF pierde su valor clínico.

Prevenir no significa prometer que ningún paciente desarrollará delirium. Significa reducir exposiciones evitables, detectar antes los cambios y no confundir el coma farmacológico con una evaluación normal. La cifra importa, pero también importa saber cuándo esa cifra no puede interpretarse.